Bisphosphonate und Denosumab bei Krebs: Knochen-stabilisierende Therapie

Bisphosphonate und Denosumab sind Medikamente, die gezielt in den Knochenstoffwechsel eingreifen: Sie hemmen die Zellen, die den Knochen abbauen, sogenannte Osteoklasten.

• Somit hemmen sie den krankhaften Abbau der Knochensubstanz, stabilisieren die Knochen und verhindern Knochenbrüche.
• Außerdem verhindern sie, dass durch den Knochenabbau zu viel Kalzium freigesetzt wird. Das Fachwort hierfür lautet Hyperkalzämie.

Fachleute bezeichnen Bisphosphonate und Denosumab auch als "antiresorptive Medikamente": Das bedeutet grob übersetzt "gegen den Knochenabbau gerichtete Medikamente".

Denosumab und Bisphosphonate entfalten ihre Wirkung in den Knochen auf unterschiedlichem Weg:

• Bisphosphonate ähneln einem Baustein des Knochens. Dadurch können sie sich an die Oberfläche des Knochens anlagern. Sie bleiben so über lange Zeit (Monate bis Jahre) im Knochengewebe gespeichert.
• Denosumab ist ein sogenannter Antikörper aus der Klasse der zielgerichteten Therapien. Denosumab richtet sich gegen ein Eiweiß (Antigen), das eine wichtige Rolle bei der Ausreifung der knochenabbauenden Zellen spielt. Im Gegensatz zu den Bisphosphonaten bleibt Denosumab im Knochengewebe nicht gespeichert.

Bisphosphonate bei Krebs

Mediziner setzen Bisphosphonate bei Krebspatientinnen und Krebspatienten ein, wenn die Krebserkrankung oder die Krebstherapie die Knochen schädigt:

• bei Knochenmetastasen, um Komplikationen wie Schmerzen, Knochenbrüchen oder Rückenmarksquetschungen vorzubeugen und sie zu behandeln.
• beim Multiplen Myelom (Knochenmarkkrebs), um Komplikationen wie Knochenschmerzen zu lindern beziehungsweise Knochenbrüche zu vermeiden.
• wenn der Tumor oder Metastasen den Knochen auflösen und dadurch der Kalziumspiegel im Blut steigt.

Beispiele für Bisphosphonat-Präparate, die Ärzte bei Krebs anwenden:

• Zoledronsäure (Zoledronat)
• Pamidronsäure (Pamidronat)
• Clodronsäure (Clodronat)
• Ibandronsäure (Ibandronat)

Denosumab bei Krebs

Denosumab setzen Mediziner bei Krebspatientinnen und Krebspatienten vor allem ein, wenn sich der Krebs auf die Knochen ausgebreitet hat (Knochenmetastasen). Aber auch beim multiplen Myelom wird Densosumab empfohlen.

Wie Bisphosphonate soll Denosumab Komplikationen an den Knochen verhindern.

Außerdem behandeln Ärzte mit Denosumab einen ganz speziellen, seltenen Knochenkrebs-Typ: den sogenannten Riesenzelltumor des Knochens – ein prinzipiell gutartiger Tumor, der örtlich aber sehr aggressiv wachsen kann.

Was ist besser: Bisphosphonate oder Denosumab?

Pauschal lässt sich das nicht beantworten. Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt muss bei der Wahl der Therapie verschiedene Faktoren berücksichtigen. Dazu gehören unter anderem die Krebsart, der bisherige Krankheitsverlauf und die individuelle Krankheitsvorgeschichte.

Beide Medikamente erfordern, dass Patientinnen und Patienten ergänzend Kalzium und Vitamin D einnehmen müssen. Außerdem kann bei beiden Medikamenten eine Kiefernekrose auftreten: Diese seltene aber schwerwiegende Nebenwirkung führt dazu, dass Knochengewebe im Kiefer abstirbt.

Mögliche Vorteile von Denosumab gegenüber den Bisphosphonaten:

• Denosumab spritzen Ärzte unter die Haut. Die meisten Bisphosphonate, die Betroffene aufgrund von Krebs bekommen, erhalten Sie über einen "Tropf" (Infusion) in die Armvene.
• Denosumab steht auch Menschen mit eingeschränkter Nierenfunktion offen. Dies ist bei Bisphosphonaten in der Regel ausgeschlossen.
• Denosumab scheint Komplikationen am Knochen etwas besser vorzubeugen als Zoledronsäure, das am häufigsten eingesetzte Bisphosphonat. Daten aus klinischen Studien zum direkten Vergleich von Denosumab gegenüber anderen Bisphosphonaten gibt es bisher allerdings nicht.

Mögliche Vorteile von Bisphosphonaten gegenüber Denosumab:

• Patientinnen und Patienten können die Bisphosphonat-Therapie (in Absprache mit den Ärzten) unterbrechen. Für die Denosumab-Therapie empfehlen Experten eine regelmäßige und dauerhafte Therapie.
• Bei Denosumab scheint das Risiko größer zu sein, dass unter der Therapie der Kalziumspiegel im Blut zu stark abfällt.

Mit Bisphosphonaten und Denosumab Knochenmetastasen verhindern?

Die Arzneimittelbehörden haben Bisphosphonate oder Denosumab bisher nicht dafür zugelassen, Knochenmetastasen vorzubeugen.

Ob Bisphosphonate oder Denosumab Rückfälle oder Metastasen verhindern können, untersuchen Forschende aktuell in klinischen Studien.

Bei Brustkrebs schon empfohlen: Verschiedene deutsche Fachgesellschaften empfehlen trotz fehlender Zulassung, bei bestimmten Brustkrebspatientinnen Bisphosphonate oder Denosumab ergänzend einzusetzen. Das soll die Prognose der betroffenen Frauen verbessern.

• Setzen Ärztinnen oder Ärzte Bisphosphonate beziehungsweise Denosumab zu diesem Zweck ein, handelt es sich um einen sogenannten Off-Label-Use. Bei einem Off-Label-Use sind die gesetzlichen Krankenkassen nicht verpflichtet, die Kosten für die Behandlung zu übernehmen. Mehr zum gesetzlichen Hintergrund, die Folgen und die Kostenübernahme lesen Sie in dem Text Chance oder Risiko: Einsatz nicht zugelassener Medikamente zur Krebstherapie.

So läuft eine Bisphosphonat-Therapie ab

• Meistens erhalten Krebspatientinnen und Krebspatienten ihr Bisphosphonat über einen "Tropf" in die Vene (Infusion), beispielsweise Zoledronsäure.
• Wenige Bisphosphonat-Präparate stehen bei Knochenkomplikationen durch Krebs auch als Tablettentherapie zur Verfügung, etwa Clodronsäure oder Ibandronsäure.
• Ist eine Osteoporose Grund für die Bisphosphonat-Therapie, handelt es sich oft um eine Tablettentherapie, manchmal auch um Fertigspritzen.

Wie lange dauert eine Bisphosphonat-Infusion? Wie lange die Infusion dauert, ist von Bisphosphonat zu Bisphosphonat verschieden. Für Zoledronsäure geben Hersteller beispielsweise eine Dauer von mindestens 15 Minuten an, für Pamidronsäure eine Infusionszeit von 2 Stunden.

In welchen Abständen und über welchen Zeitraum erhält man Bisphosphonate? Die Dosis des Bisphosphonats und das Behandlungsschema richten sich nach der Krebsart, dem Krankheitsverlauf dem eingesetzten Bisphosphonat. Üblicherweise beträgt der Abstand zwischen Bisphosphonat-Infusionen 3 bis 4 Wochen. Bisphosphonat-Tabletten müssen Betroffene täglich einnehmen.

Mögliche Nebenwirkungen von Bisphosphonaten

Welche Nebenwirkungen unter Bisphosphonaten wahrscheinlich sind, hängt von dem eingesetzten Präparat ab. Ärzte und Personal in Apotheken können über mögliche Nebenwirkungen informieren. Nicht alle behandelten Menschen sind von Nebenwirkungen betroffen.

Manche Menschen haben während ihrer Bisphosphonat-Therapie:

• Magen-Darm-Beschwerden wie beispielsweise Durchfall.
• einen zu niedrigen Kalziumspiegel im Blut (Hypokalzämie). Hypokalzämie können Patientinnen und Patienten wirksam vorbeugen, indem sie Kalzium- und Vitamin D-Präparate begleitend einnehmen.

Bei höher dosierten, intravenös verabreichten Bisphosphonaten kann es außerdem zu weiteren Nebenwirkungen kommen, etwa

• "Blutarmut" (Anämie),
• Kopfschmerzen,
• Bindehautentzündung,
• Schmerzen,
• Fieber und grippeähnlichen Beschwerden oder
• Hauterkrankungen oder Hautausschlag.

Ein Absterben des Kieferknochens (Osteonekrose des Kiefers) gilt als seltene, aber schwere Komplikation von Bisphosphonaten. Mehr dazu lesen Sie in dem Abschnitt Detailwissen: Kiefernekrosen durch Bisphosphonate und Denosumab.

Grundsätzlich gilt: Bekommen Patientinnen und Patienten Bisphosphonate in Form von Tabletten, ist die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen geringer als bei Infusionen.

So läuft eine Denosumab-Therapie ab

Denosumab spritzen Ärzte unter die Haut:

• Bei tumorbedingten Knochenkomplikationen bekommen Krebspatientinnen und Krebspatienten das höher dosierte Präparat Xgeva® alle 4 Wochen in den Oberschenkel, den Bauch oder den Oberarm gespritzt.
• Um Knochenschwund (Osteoporose) zu behandeln und das Knochenbruchrisiko zu senken, erhalten Patientinnen oder Patienten das niedriger dosierte Präparat Prolia® alle 6 Monate gespritzt.

Muss man zusammen mit Denosumab Kalzium und Vitamin D einnehmen? Ja, der Hersteller empfiehlt Ärzten, ihre Patientinnen und Patienten während einer Denosumab-Therapie ausreichend mit Kalzium und Vitamin D zu versorgen. Außerdem sollen sie regelmäßig den Kalziumspiegel im Blut kontrollieren – ist er zu hoch, dürfen Betroffene kein Kalzium und Vitamin D erhalten.

Mögliche Nebenwirkungen von Denosumab

Welche Nebenwirkungen unter Denosumab wahrscheinlich sind, hängt von dem eingesetzten Präparat ab. Ärzte und Personal in Apotheken können über mögliche Nebenwirkungen informieren. Nicht alle behandelten Menschen sind von Nebenwirkungen betroffen.

Nebenwirkungen des höher dosierten Präparates Xgeva® sind beispielsweise:

• Atembeschwerden
• Durchfall
• Schmerzen in Muskeln und Knochen
• ein erniedrigter Kalzium- und Phosphatspiegel im Blut

Nebenwirkungen des niedriger dosierten Präparates Prolia® sind beispielsweise:

• Schmerzen in Muskeln, Knochen und Gelenken
• Harnwegsinfekte
• Hautausschlag
• Verstopfung

Ein Absterben des Kieferknochens (Osteonekrose des Kiefers) gilt als seltene, aber schwere Komplikation von Denosumab. Sie ist bei höher dosiertem Denosumab deutlich wahrscheinlicher als bei niedriger dosiertem Denosumab. Mehr dazu lesen Sie in dem Abschnitt Detailwissen: Kiefernekrosen durch Bisphosphonate und Denosumab.

Die Kiefernekrose ist eine seltene, aber schwerwiegende Therapie-Nebenwirkung. Fachleute bezeichnen sie auch als Osteonekrose des Kiefers.

Bei der Kiefernekrose stirbt Knochengewebe unter den Zähnen ab. Im Verlauf der Erkrankung kommt es zu einem freiliegenden Kieferknochen. Betroffen sind vor allem Ober- und Unterkiefer.

Begleitende Beschwerden der Kiefernekrose sind unter anderem

• Schmerzen im Kieferbereich,
• Schwellungen und Schäden der Mundschleimhaut,
• wackelnde Zähne sowie
• Gefühlsstörungen und Missempfindungen in der betroffenen Region im Mundraum.

Dadurch haben es Betroffene schwerer zu schlucken, zu kauen und zu sprechen. Das kann sich erheblich auf die Lebensqualität auswirken.

Eine Kiefernekrose ist schwer zu behandeln und bleibt häufig bestehen.

Wann und wie häufig kommt es zu Kiefernekrosen?

Bisphosphonate und Denosumab können manchmal eine Kiefernekrose auslösen. Wie häufig es dazu kommt, können selbst Expertinnen und Experten nicht eindeutig benennen. Die Angaben in der Fachliteratur hierzu schwanken sehr stark.

Weitere Ursachen und Risikofaktoren für eine Kiefernekrose

Neben Bisphosphonaten und Denosumab können auch andere Arzneimittel aus der Gruppe der zielgerichteten Krebstherapien manchmal eine Kiefernekrose verursachen, beispielsweise der Antikörper Bevacizumab.

Daneben diskutieren Fachleute begleitende Risikofaktoren für eine Kiefernekrose:

• mangelnde Mundhygiene
• Entzündungen des Zahnfleisches
• operative Zahnbehandlung
• schlechtsitzende Zahnprothesen
• begleitende Strahlen-, Chemo- oder Kortisontherapie
• allgemeine Risikofaktoren wie Rauchen, Zuckerkrankheit (Diabetes) oder höheres Lebensalter

Was, wenn eine operative Zahnbehandlung unter einer Bisphosphonat- oder Denosumab-Therapie notwendig wird? Ob dann eine Therapieunterbrechung (englisch: drug holiday) sinnvoll ist, konnten Forschungsteams durch klinische Studien bislang nicht zweifelsfrei belegen. Aus diesem Grund gibt es hierzu noch keine einheitlichen Empfehlungen.

• Besprechen Sie das Vorgehen in diesem Fall individuell mit der Zahnärztin oder dem Kieferchirurgen und Ihrem Onkologen. Sie können Nutzen und Risiken abwägen.