Magenkrebs: Befunde verstehen, Behandlung planen

Zertifizierte Magenkrebszentren

Spezialisierte Kliniken haben die Möglichkeit, ihre besondere Eignung als "Magenkrebszentrum" zertifizieren zu lassen. Es gibt verschiedene Fachgesellschaften, die eine solche Zertifizierung vergeben. Im Auftrag der Deutschen Krebsgesellschaft zertifizierte Zentren finden sich unter www.oncomap.de. Die Zertifizierung ist jedoch noch vergleichsweise neu, daher ist die Zahl der Zentren noch begrenzt.
Andere Einrichtungen mit viel Erfahrung und großem Fachwissen sind die Onkologischen Spitzenzentren, die nicht nur  auf eine bestimmte Tumorart spezialisiert sind. Sie werden von der Deutschen Krebshilfe gefördert: Eine Suchmöglichkeit bietet die Seite www.ccc-netzwerk.de. Die Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren bietet Adressen unter www.tumorzentren.de/mitglieder.html.

Für chirurgische Abteilungen, die sich auf Operationen von Magenkrebspatienten spezialisiert haben, gibt es eine eigene Zertifizierung. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie veröffentlicht eine Liste von Zentren unter www.dgav.de/zertifizierung/zertifizierte-zentren/chirurgie-des-magens-und-der-speiseroehre.html. Bisher sind dort allerdings nur vergleichsweise wenige spezialisierte Zentren erfasst.

• Achtung: Manche Krankenhäuser weisen mehrere organisatorische Bezeichnungen auf: So kann innerhalb eines Tumorzentrums zum Beispiel auch ein zertifiziertes Magenkrebszentrum bestehen, das gleichzeitig eine Abteilung innerhalb eines Universitätsklinikums darstellt.
• Ebenso gilt aber auch: Nicht alle Zentren, die die entsprechenden Voraussetzungen erfüllen, haben bereits den Prozess der Zertifizierung durchlaufen. Das bedeutet: Es gibt auch Kliniken ohne Zertifizierung, die über viel Erfahrung in der Behandlung von Patienten mit Magenkrebs verfügen.
• Welche Kriterien zur Qualitätsbeurteilung von Kliniken insgesamt herangezogen werden können und was sich hinter weiteren Zertifizierungen in der Onkologie verbirgt, hat der Krebsinformationsdienst unter "Kliniksuche: Wo gibt es gute Krankenhäuser?" bereitgestellt.

Für manche Magenkrebspatienten ist zur Therapie kein Klinikaufenthalt notwendig: etwa wenn man ausschließlich eine Chemotherapie oder eine Strahlentherapie erhält. Hierfür kommen spezialisierte onkologische Arztpraxen oder die Ambulanzen spezialisierter Krebszentren infrage. Der Hausarzt oder der Gastroenterologe können Betroffenen bei der Suche helfen.
Der Berufsverband der niedergelassenen Gastroenterologen (bng) bietet auf seinem Patientenportal www.magen-darm-aerzte.de eine Arztsuche unter den rund 1100 niedergelassenen Gastroenterologen in Deutschland an. Zu beachten: Aufgeführt sind nur Ärzte, die Mitglied im bng sind.

Ärzte nutzen zur Dokumentation einer Krebserkrankung international vergleichbare Klassifizierungssysteme. Damit werden die feingeweblichen Eigenschaften des Tumors erfasst, die Einstufung seiner Bösartigkeit anhand des sogenannten Gradings, und schließlich die Ausbreitung der Tumorzellen im Magen, in angrenzende Lymphknoten und gegebenenfalls im gesamten Körper. Erarbeitet und abgestimmt werden solche Systeme von internationalen Fachgesellschaften, auch in Zusammenarbeit mit der Weltgesundheitsorganisation WHO.

Diese weltweit einheitliche Dokumentation der Tumoreigenschaften hilft Ärzten, Behandlungsergebnisse statistisch zu vergleichen und die Behandlung möglichst genau auf die Situation eines bestimmten Patienten oder einer Patientin abzustimmen. Außerdem werden Missverständnisse vermieden, wenn im Laufe der Behandlung neue Ärzte oder Fachleute beteiligt sind. Nach der Krankenhausentlassung kann sich ein niedergelassener Arzt anhand des Entlassungsbriefs schnell einen Überblick verschaffen.

Wachstumsverhalten: Wie bösartig ist der Tumor?

Wie aggressiv ein Tumor wächst, können Fachleute anhand des Aussehens des Tumorgewebes abschätzen. Dabei spielt der sogenannte Differenzierungsgrad eine Rolle: Ausgereifte Zellen der Magenschleimhaut weisen unter dem Mikroskop typische Eigenschaften auf, die auf ihre Funktion hindeuten. Sie teilen sich nur noch so oft, wie es für die Gewebeerneuerung notwendig ist. Tumorzellen sind dagegen mehr oder weniger "entdifferenziert": Sie haben Eigenschaften von normalen Magenzellen verloren und teilen sich ungebremst.

Das sogenannte "Grading" (englisch: Abstufung) beschreibt, wie sehr sich die Tumorzellen von Zellen in gesundem Gewebe unterscheiden. Mit Grad 1 (G1) bezeichnen Fachleute Zellen, die normalen Magenschleimhautzellen noch sehr ähneln. Man nennt sie auch "gut differenziert". Die Bewertung steigt von G2 (mäßig differenziert) über G3 (schlecht differenziert) zu G4 (undifferenziert). Je höher sie ausfällt, desto weniger ähneln die Tumorzellen normalen Magenzellen und desto aggressiver wächst wahrscheinlich der Tumor.

Ärzte beurteilen die Bösartigkeit eines Tumors aber nicht nur nach dem Aussehen der Gewebeprobe unter dem Mikroskop. Sie achten auch darauf, wie der Tumor geformt ist und in welcher Weise er sich im Magen ausbreitet. Dies lässt sich oft schon bei der Magenspiegelung erkennen. In der sogenannten Laurén-Klassifikation unterscheidet man drei Typen:

• Intestinaler Typ: Das Gewebe ist normalem Magengewebe noch vergleichsweise ähnlich, es enthält zum Beispiel noch viele Drüsenzellen. Solche Tumoren sind oft kompakt und gut begrenzt. Daher lassen sie sich chirurgisch leichter entfernen.
• Diffuser Typ: Das Gewebe weicht vom Aussehen und von der Art der enthaltenen Zellen stärker von normalem Gewebe ab. Hier können sich viele kleine Tumorherde über die gesamte Magenwand ausbreiten, was eine Operation schwieriger macht.
• Mischtyp: Liegt eine Mischung aus den beiden ersten Typen vor? Dann orientieren sich Ärzte bei der Behandlung eher am diffusen Typ.

Das Wachstumsverhalten hat Einfluss auf den Umfang einer Operation: Beim diffusen Typ entfernen Ärzte vorsorglich mehr Gewebe um den sichtbaren Tumor herum, um mögliche kleine Herde nicht zu übersehen.

Magenkrebs oder Speiseröhrenkrebs? Oder ein anderer Tumor?

Die Ausbreitung des Tumors ist noch aus einem weiteren Grund von Bedeutung: Liegt ein Tumor am Übergang zwischen Magen und Speiseröhre, dann wird er als Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs, auch AEG-Tumor, bezeichnet.
Wie werden Patienten mit einer solchen Erkrankung behandelt - nach den Vorgaben für Speiseröhrenkrebs, oder nach den Vorgaben für Magenkrebs? Fachleute folgen zurzeit folgender Einteilung, auch wenn die Behandlung in dieser Situation auf jeden Fall individuell geplant werden muss:

• Liegt der Hauptteil des Tumors im Magen und mehr als zwei Zentimeter entfernt vom Übergang zwischen Magen und Speiseröhre, dann wird er als Magenkarzinom angesehen.
• Liegt das Zentrum des Tumors dagegen direkt am Übergang oder sogar oberhalb, dann wird dieser zu den Speiseröhrenkarzinomen gerechnet.

Es gibt weitere Tumorerkrankungen des Magens, die keine Magenkarzinome im engeren Sinn sind, und die dementsprechend auch anders behandelt werden:

• Dazu gehören Weichteilsarkome, die vom Bindegewebe oder von der Muskulatur des Magens ausgehen.
• Sogenannte MALT-Lymphome gehen von Immunzellen aus. Sie können im ganzen Körper und damit auch im Magen entstehen, mehr dazu unter "Lymphome bei Erwachsenen".

Sie haben Fragen zu einer Krebserkrankung des Magens, sind sich aber mit der richtigen Zuordnung zu einer speziellen Tumorart nicht sicher? Am Telefon oder per E-Mail sind wir für Sie da.

Wie weit fortgeschritten die Erkrankung ist, beschreiben Fachleute anhand einer Stadieneinteilung, englisch oft auch als "staging" bezeichnet. Diese Einteilung der Krankheitsstadien ist etwas anderes als das TNM-System. Sie baut darauf auf, man darf sie aber nicht mit den TNM-Angaben verwechseln. Entwickelt wurde das aktuell gültige System von der Internationalen Union gegen den Krebs (Union Internationale Contre le Cancer, UICC, www.uicc.org).

Vor dem Beginn der Behandlung teilen die Ärzte anhand der Untersuchungsbefunde das Krankheitsstadium vorläufig ein. Als Grundlage dient ihnen dabei die klinische TNM-Einstufung. Bei Patientinnen und Patienten, die nicht operiert werden, erfolgt die weitere Behandlungsplanung auf dieser Basis.

Bei Patientinnen und Patienten, die an Magenkrebs operiert werden können, erfolgt nach der aus-führlichen Gewebeuntersuchung dagegen eine erneute Festlegung des Krankheitsstadiums. Achtung: Diese kann sich von der ursprünglichen Einschätzung unterscheiden. Da die Stadien vor und nach der Operation zudem zwar ähnlich, aber nicht völlig gleich beschrieben werden, kann selbst die gleiche TNM-Einstufung zu einem anderen Stadium führen.

Die Stadieneinteilung reicht bei der klinischen Einstufung von I bis IV, bei der Einteilung nach der Operation von 0 bis IV.

• Stadium 0 ("Stadium null") bezeichnet dabei einen Tumor, der auf die oberste Schicht der Magenschleimhaut begrenzt und nicht in tiefere Schichten eingewachsen ist (Tis, "carcinoma in situ").
• Bei den Stadien I bis III ("Stadien eins bis drei") ist der Tumor weiter in die Magenschleimhaut, die darunter liegenden Bindegewebs- und Muskelschichten, oder sogar über die Magenwand hinaus in benachbarte Gewebe eingewachsen.
  Das Stadium hängt aber nicht nur von der Tumorgröße ab, sondern auch davon, ob Lymphknoten befallen sind. Denn: Bei der Zuordnung zu den Stadien I bis III kommt es hauptsächlich auf das Rückfallrisiko an, das die Ärzte anhand der verschiedenen Kombinationen von T-Status und N-Status abschätzen.
  Daher kann ein vergleichsweise großer Tumor mit hohem T-Wert (T4a) noch dem Stadium II zugerechnet werden, wenn der Patient keine befallenden Lymphknoten aufweist (N0). Dagegen kann ein Patient mit weniger fortgeschrittenem Tumor (T3) die Diagnose "Stadium III" erhalten, wenn bei ihm die Lymphknoten befallen sind (N2).
• Als Stadium IV ("Stadium vier") wird unabhängig von der Tumorgröße oder der Zahl der befallenen Lymphknoten jede Magenkrebserkrankung als klassifiziert, wenn Fernmetastasen vorliegen. Das bedeutet, unabhängig von den Werten für T oder N führt jeder M-Wert größer Null (M1) zum Stadium IV. Beispiele dafür sind Absiedlungen in der Leber, oder ein Befall des Bauchfells ("Peritonealkarzinose").
  Vor einer Operation, also bei der klinischen Einstufung, gelten auch Tumoren als Stadium IV, die zwar noch keine Tochtergeschwülste gebildet haben, aber in benachbarte Organe wie beispielsweise Milz oder Bauchspeicheldrüse eingewachsen sind.

Welche Angaben stammen aus dem TNM-System? Wie kommt die Stadieneinteilung zustande? Welche weiteren Angaben gibt es in Arztbriefen? Mehr dazu bietet der Text "Arztbriefe, Krankenakte: Befunde und Abkürzungen verstehen".

Erfolgsaussichten einer Behandlung

Eine dauerhafte Heilung ist für Magenkrebspatienten nur möglich, wenn ihr Tumor vollständig entfernt werden kann. Die besten Chancen bestehen bei Patienten mit in-situ-Karzinomen oder kleinen Tumoren im Stadium T1 oder T2, wenn keine Lymphknoten befallen sind und der Tumor nicht metastasiert hat. Auch örtlich weiter fortgeschrittene, größere Tumoren können oft vollständig entfernt werden. Das Risiko, dass es dann im späteren Verlauf zu einem Rückfall kommt, ist aber größer als nach der Entfernung kleiner Karzinome.

Bilden sich Metastasen in anderen Körperregionen, können betroffene Patienten zwar nicht mit einer Heilung rechnen. Die Linderung von Beschwerden ist jedoch fast immer möglich, und mit einer Chemotherapie und sogenannten zielgerichteten Medikamenten lässt sich das Tumorwachstum oft einige Zeit lang bremsen. Die individuelle Therapie richtet sich in dieser Situation nach den Symptomen und dem Allgemeinzustand des Patienten.

Ausführliche Informationen zu den Behandlungsmöglichkeiten bei Magenkrebs hat der Krebsinformationsdienst im Kapitel "Magenkrebs – Welche Behandlungsverfahren stehen zur Verfügung?" zusammengestellt.