Therapie der chronischen lymphatischen Leukämie (CLL)

Was lässt sich erreichen? Klinische Studien haben gezeigt: CLL-Patienten leben nicht länger, wenn sie eine Behandlung erhalten, bevor sie Beschwerden durch die Erkrankung haben. Patientinnen und Patienten bleibt mit "Watch and wait" also eine belastende Therapie erspart. Dadurch können sie in dieser Phase der Erkrankung ihre Lebensqualität erhalten, ohne befürchten zu müssen, einen Nachteil zu haben.

Welche medikamentöse Therapie kommt infrage? Muss eine chronische lymphatische Leukämie (CLL) behandelt werden, gibt es vielfältige Möglichkeiten, die Ärzte immer der individuellen Situation der Patientin oder des Patienten anpassen. Ausschlaggebend sind vor allem:

• die "medizinische Fitness" der Patientin oder des Patienten
• das Patientenalter und
• die genetischen Veränderungen in den Leukämiezellen.
• Auch können mögliche Nebenwirkungen der Medikamente und die persönlichen Wünsche der Betroffenen eine Rolle spielen.

Zur Wahl stehen:

• eine zeitlich begrenzte Therapie mit zielgerichteten Medikamenten
• eine Dauertherapie mit zielgerichteten Medikamenten
• eine zeitlich begrenzte Immun-Chemotherapie

Inzwischen gehören die zielgerichteten Therapien zu den häufigsten Behandlungen einer CLL. Eine Immun-Chemotherapie erhalten nur noch wenige Patientinnen und Patienten.

Was lässt sich erreichen? Mit einer medikamentösen Therapie gelingt es zunächst fast immer, die CLL zurückzudrängen und krankheitsbedingte Beschwerden zu bessern. Eine Heilung im Sinne eines dauerhaften Verschwindens aller CLL-Zellen ist damit bislang noch nicht möglich. Forscher untersuchen aber gezielt neue Therapien und Kombinationen, um die Prognose von Patientinnen und Patienten mit CLL weiter zu verbessern und vielleicht sogar irgendwann die vollständige Heilung der Erkrankung zu erreichen.

Der Begriff "zielgerichtete Therapie" fasst verschiedene Medikamente zusammen, die sich gegen spezielle Eigenschaften von Krebszellen richten.

Ärzte setzen diese zielgerichteten Substanzen entweder alleine oder in Kombination mit einer Antikörpertherapie oder anderen zielgerichteten Medikamenten ein.

Welche zielgerichteten Substanzen? Bei der chronischen lymphatischen Leukämie (CLL) kommen verschiedene Wirkstoffe zum Einsatz, zum Beispiel Ibrutinib, Acalabrutinib oder Venetoclax. Sie hemmen unterschiedliche Signalwege in den Zellen, die normalerweise das Wachstum, die Vermehrung und das Absterben der Zelle steuern. Abhängig von der individuellen Situation der Betroffenen werden die zielgerichteten Substanzen auch mit einem Antikörper (Rituximab oder Obinutuzumab) kombiniert.

Wie läuft eine zielgerichtete Therapie ab? Betroffene müssen das zielgerichtete Arzneimittel in Form von Tabletten regelmäßig und abhängig vom Wirkstoff ein- bis mehrmals täglich einnehmen. Die Einnahmedauer kann unterschiedlich sein:

• Es gibt Medikamente, die über einen längeren Zeitraum, aber zeitlich begrenzt eingenommen werden. Das trifft beispielsweise auf den Wirkstoff Venetoclax zu, wenn er mit einem Antikörper kombiniert wird.
• Außerdem gibt es zielgerichtete Medikamente zur Dauertherapie. Dann nehmen Betroffen die Arzneimittel so lange ein, bis die CLL fortschreitet.

Kombinieren die Ärzte die Behandlung mit einer Antikörpertherapie, erhalten Betroffene zusätzlich regelmäßige Infusionen in der Praxis oder Klinik.

An die Einnahmehinweise halten: Zielgerichtete Medikamente nehmen Patienten eigenverantwortlich und manchmal über viele Jahre ein. Damit sie wirksam sind und Nebenwirkungen möglichst vermieden werden, sollten sich Patientinnen und Patienten an die Hinweise ihrer behandelnden Ärzte halten.

• Nehmen Sie das Arzneimittel möglichst immer zur selben Zeit und genau so ein, wie von Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin erklärt. Unterbrechen Sie die Therapie nicht ohne Rücksprache.
• Teilen Sie Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt mit, wenn Sie andere Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel nehmen. Zielgerichtete Wirkstoffe können Arzneimittel-Wechselwirkungen zeigen. Das kann die Wirksamkeit beeinträchtigen oder Nebenwirkungen hervorrufen.
• Es kann sein, dass Sie den Hinweis bekommen, in den ersten Wochen der Therapie viel zu trinken. Sich daran zu halten, ist sehr wichtig, um sich vor schweren Nebenwirkungen zu schützen.

Resistenzen möglich: Es kann passieren, dass ein zielgerichtetes Medikament während der Behandlung unwirksam wird. Fachleute sprechen von einer Resistenz. Ursache sind Genveränderungen in den Krebszellen. Dann müssen die Ärzte auf ein neues zielgerichtetes Medikament umstellen.

Welche Chemotherapie? Für die Immun-Chemotherapie der CLL stehen verschiedene Zytostatika zur Verfügung. Beispiele sind Fludarabin zusammen mit Cyclophosphamid, Bendamustin oder Chlorambucil. Welche Substanz die Ärztin oder der Arzt wählt, hängt vor allem vom Alter und dem Gesundheitszustand des oder der Betroffenen ab.

Welcher Antikörper? Für die Behandlung der CLL können Ärzte zwischen zwei verschiedene Antikörpern wählen, die zusätzlich zur Chemo eingesetzt werden: Rituximab und Obinutuzumab. Sie binden an Tumorzellen und aktivieren damit andere Zellen und Komponenten des Immunsystems, diese zu zerstören. Bislang ist unklar, welche Kombination für die Therapie der CLL besser geeignet ist, da sie in Studien noch nicht direkt verglichen wurden.

So läuft eine Immun-Chemotherapie ab: CLL-Patientinnen und -Patienten erhalten die Medikamente normalerweise in einer bestimmten Reihenfolge, meist an 1 bis 3 Tagen. Verabreicht werden die Medikamente meist als Infusion in die Vene. Es gibt aber auch ein Chemotherapeutikum in Tablettenform. Danach folgt eine therapiefreie Erholungsphase bis zum nächste Therapiezyklus. Die Immun-Chemotherapie ist eine intensive, aber zeitlich begrenzte Behandlung. Sie dauert etwa ein halbes Jahr.

Zielgerichtete Medikamente haben zum Teil andere Nebenwirkungen als Immun-Chemotherapien: Sie können auch das Knochenmark schädigen und das Blutbild verändern mit entsprechenden Begleiterscheinungen, aber weniger häufig und weniger stark als die Immun-Chemotherapie. Weitere mögliche Nebenwirkungen sind beispielsweise Herzrhythmusstörungen, Durchfall oder ein Anstieg der Leberwerte.

Eine schwere Nebenwirkung ist das Tumorlysesyndrom: Es entsteht, wenn die Leukämiezellzahl sehr hoch ist und die Tumorzellen durch die medikamentöse Behandlung sehr schnell und ausgedehnt zerfallen. Die abgetöteten Tumorzellen setzen durch den Zellabbau verschiedene Stoffwechselprodukte frei. Fallen diese Stoffwechselprodukte in großen Mengen im Körper an, schädigen sie den Organismus. Als Folge können unter Umständen die Nieren versagen. Manchmal müssen Betroffene dann intensivmedizinisch versorgt werden.

• Um dieser Nebenwirkung vorzubeugen, werden Patientinnen und Patienten in der ersten Zeit nach Behandlungsbeginn engmaschig überwacht.
• In Absprache mit dem Arzt können sie auch selbst etwas tun: So ist es unter anderem wichtig, dem Körper viel Flüssigkeit zuzuführen – entweder durch viel Trinken oder durch Infusionen.

Eine besonders hochdosierte Chemotherapie mit anschließender Transplantation gespendeter Blutstammzellen (allogene Stammzelltransplantation) kann eine chronische lymphatische Leukämie (CLL) heilen.

Trotzdem empfehlen Fachleute diese Therapie nicht in der Erstbehandlung der CLL. Denn: Inzwischen gibt es sehr gute, wirksame zielgerichtete Medikamente, die den Körper deutlich weniger schädigen und weniger riskant sind, als eine Hochdosis-Chemotherapie mit allogener Stammzeltransplantation.

Option für die Zweitbehandlung: Haben Patientinnen und Patienten mit einer CLL ein sehr hohes Risiko, dass die Erkrankung trotz aller verfügbaren medikamentösen Behandlungen rasch fortschreitet? Dann kann manchmal eine Hochdosis-Chemotherapie mit nachfolgender allogener Stammzelltransplantation infrage kommen. Voraussetzung ist, dass die Betroffenen keine Begleiterkrankungen haben, körperlich fit sind und dass es einen passenden Spender gibt.

Vorsicht bei komplementären Behandlungen begleitend zur Standardtherapie: Ein Nutzen gegen die CLL ist nicht belegt. Und auch bei der Behandlung belastender Symptome sollte Betroffene kritisch sein, denn: Viele Begleitmedikamente – auch rezeptfreie Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel – bergen das Risiko von Wechselwirkungen mit der Krebstherapie. Im schlimmsten Fall können solche Wechselwirkungen die Therapie weniger wirksam machen oder Nebenwirkungen verschlimmern.

Konkret raten Experten insbesondere von einer Misteltherapie ab: Die Wirkung der Mistelinhaltsstoffe auf das Immunsystem und damit auch auf die Leukämiezellen der CLL-Patientinnen oder CLL-Patienten sind ihrer Meinung nach nicht ausreichend abschätzbar.

• Weitere Informationen finden Sie im Text Misteltherapie gegen Krebs.

Was tun, wenn man bezüglich des Nutzens oder möglicher Risiken von komplementären Methoden unsicher ist? Für Betroffene empfiehlt es sich, dies bei ihren behandelnden Ärzten anzusprechen. Krebsspezialisten in Kliniken und Praxen beraten kompetent zu komplementären Behandlungen.

Ärzte können dabei aufzeigen, welche Möglichkeiten man hat, etwas für sich selbst zu tun oder zum Behandlungserfolg aktiv beizutragen. Gleichzeitig können sie vor Risiken durch ungeprüfte Verfahren warnen.