Behandlung der akuten myeloischen Leukämie

Hauptbestandteil der AML-Behandlung ist eine Chemotherapie mit sogenannten Zytostatika. Sie hindern Zellen daran, sich zu vermehren und bringen sie zum Absterben.

Die "Chemo" wirkt im gesamten Körper und besonders gut gegen sich schnell teilende Zellen. Zu diesen gehören die Leukämiezellen bei der AML, aber auch etliche Zellen in gesunden Geweben. Deshalb müssen Betroffene mit Nebenwirkungen rechnen und sie benötigen entsprechende unterstützende Behandlungsmaßnahmen.

Welche Medikamente werden eingesetzt?

Bei der akuten myeloischen Leukämie reicht ein einzelnes Medikament in der Regel nicht aus, um alle Leukämiezellen zu zerstören. Deshalb kombinieren Ärzte verschiedene Zytostatika. Durch die unterschiedlichen Angriffspunkte der Medikamente auf die Leukämiezellen wird die Therapie insgesamt wirksamer.

Ein wichtiges Medikament ist Cytarabin (ARA-C), ein sogenannter Antimetabolit. Daneben setzen Ärzte wachstumshemmende (zytostatisch wirkende) Antibiotika ein, etwa Anthrazykline oder Mitoxantron. Gegebenenfalls kommen weitere Zytostatika in Betracht.

Kombination mit zielgerichteter Therapie: Bei manchen Patientinnen oder Patienten stellen Ärzte bei den molekulargenetischen Voruntersuchungen fest, dass die Leukämiezellen eine bestimmte genetische Veränderung tragen: Sie haben eine sogenannte FLT3-Mutation. Dann kombinieren Ärzte die Chemotherapie mit dem zielgerichteten Medikament Midostaurin. Darüber hinaus profitieren Patienten mit einer sogenannte CD33-positiven AML und zusätzlichen günstigen genetischen Veränderungen von einer zusätzlichen zielgerichteten Therapie mit dem Antikörper Gemtuzumab-Ozogamicin.

Wie werden die Medikamente verabreicht?

Alle Patientinnen und Patienten, die eine AML-Therapie erhalten, benötigen in der Regel einen zentralen Venenzugang (ZVK, Port).

• Informationen zu Ports finden Sie in unserem Text "Port zur Chemotherapie: Wie pflegen, wann entfernen?".

Über den Port erhält man die Zytostatika-Infusionen oder -spritzen. Seltener gibt es Medikamente in Tablettenform.

Die Chemotherapie erfolgt in mehreren Phasen, auch "Zyklen" genannt. Zwischen den einzelnen Behandlungsphasen liegen Behandlungspausen: Sie geben dem Körper und den gesunden Zellen die Möglichkeit, sich zu erholen.

In der Regel erhalten Patientinnen und Patienten mit einer akuten myeloischen Leukämie (AML) zu Beginn ein bis zwei Zyklen einer Chemotherapie. Diese erste Therapiephase bezeichnen Fachleute auch als "Induktions-Chemotherapie". Für Patienten, die aufgrund ihres Alters oder ihrer Begleiterkrankungen keine Chemotherapie erhalten können, kommen gegebenenfalls auch andere Substanzen infrage.

Wann beginnt die Therapie?

Nachdem die Ärzte die Diagnose der AML gesichert haben, beginnen sie baldmöglichst mit der Induktionschemotherapie.

• Bei den meisten Patienten ist es vertretbar, den Therapiebeginn um einige wenige Tage zu verzögern: etwa dann, wenn noch Ergebnisse einer genetischen Untersuchung der Leukämiezellen ausstehen.
• Sofort behandelt werden Patienten mit lebensbedrohlichen Beschwerden oder einem raschen Fortschreiten der Leukämie.

Was soll die Therapie erreichen?

Ziel der Induktionstherapie ist es, eine komplette Remission zu erreichen: Das bedeutet, die Chemotherapie-Medikamente haben die Leukämiezellen zurückgedrängt und die gesunde Blutbildung ist wiederhergestellt.

• Wichtig: Eine komplette Remission ist keine Heilung. Diese kann erst nach Abschluss der Konsolidierungstherapie erreicht werden.

Medikamente der Induktionstherapie

Welche Medikamente die Ärzte für die Induktionstherapie wählen, wie hoch sie die Medikamente dosieren und in wie viel Zyklen sie diese verabreichen, ist unterschiedlich.

Eine Rolle spielen

• das Alter
• Begleiterkrankungen
• das zu erwartenden Rückfallrisiko

Meist besteht die Induktionstherapie aus zwei Zyklen mit einer Kombination aus dem Chemotherapeutikum Cytarabin und Daunorubicin oder Mitoxantron. Daneben gibt es auch andere Chemotherapie-Schemata, die Ärzte bei der Induktionstherapie der AML anwenden. Manchmal profitieren Patienten auch von dem Medikament CPX-351, insbesondere, wenn sich die AML nach einer zuvor durchgeführten Krebsbehandlung entwickelt hat. CPX-351 kombiniert die Chemotherapeutika Cytarabin und Daunorubicin in einem Präparat.

Induktionstherapie auch ambulant möglich?

Normalerweise nicht, denn die Induktionstherapie bei der akuten myeloischen Leukämie (AML) ist eine anstrengende und intensive Behandlung.

Die Patientinnen und Patienten neigen zu Infekten, bis sich die Blutbildung erholt hat. Sie benötigen daher eine engmaschige Überwachung und verschiedene unterstützende therapeutische Maßnahmen – etwa Blutprodukte oder Antibiotika. Zudem müssen Pflegekräfte und Ärzte die Betroffenen engmaschig überwachen.

Daher bleiben die meisten AML-Patienten während der Induktionstherapie im Krankenhaus.

Nach der Induktionstherapie schließt sich für Patientinnen und Patienten mit einer akuten myeloischen Leukämie (AML) eine sogenannte Konsolidierungstherapie an.

Voraussetzung: Damit Ärzte mit der Konsolidierungstherapie starten können, muss es bei dem Patienten unter der Induktionstherapie zu einer kompletten Remission gekommen sein. Das bedeutet: Das Blutbild hat sich normalisiert und im Knochenmark sind nur noch wenige Leukämiezellen nachweisbar.

Was soll die Therapie erreichen?

Die komplette Remission durch die Induktionstherapie ist nicht mit Heilung gleichzusetzen. Vereinzelt noch im Körper verbliebene Leukämiezellen können immer zu einem Rückfall führen. Die Konsolidierungstherapie soll noch verbliebene Leukämiezellen zerstören und somit eine dauerhafte Heilung sichern.

Wann beginnt die Therapie?

Normalerweise beginnt die Konsolidierungstherapie direkt im Anschluss an die Induktionstherapie. Für einen optimalen Therapieverlauf ist es wichtig, dass das Zeitfenster zwischen den beiden Behandlungsphasen möglichst klein ist.

Möglichkeiten der Konsolidierungstherapie

Welche Konsolidierungstherapie die behandelnden Ärzte wählen, wie sie diese dosieren und welche Behandlungen sie kombinieren, orientiert sich an verschiedenen Faktoren: Dazu zählen das Alter sowie mögliche Begleiterkrankungen. Auch das persönliche Rückfallrisiko oder genetische Merkmale spielen eine Rolle.

In Betracht kommen

• eine intensive Chemotherapie oder
• eine Kombination aus Hochdosis-Chemotherapie und einer Transplantation fremder (allogener) Blutstammzellen.

Intensive Chemotherapie

Eine intensive Chemotherapie zur Konsolidierung umfasst, je nach individueller Situation, ein bis drei Therapiezyklen. Ärzte setzen hierfür in der Regel das Zytostatikum Cytarabin ein. Hat der Patient bereits bei der einleitenden Induktions-Chemotherapie zusätzlich das zielgerichtete Medikament Midostaurin erhalten? Dann führen die Ärzte diese Kombinationstherapie gegebenenfalls in der Konsolidierungsphase fort.

Möglichkeiten der Erhaltungstherapie

Für manche Patientinnen und Patienten mit einer akuten myeloischen Leukämie (AML) kann eine Erhaltungstherapie nach einer intensiven Konsolidierungstherapie in Betracht kommen. Ärzte setzen hierfür beispielsweise zielgerichtete Medikamente ein.

Ziel der Erhaltungstherapie: Die nach der Remission verbliebenen Leukämiezellen über einen langen Zeitraum hinweg zu bekämpfen, zerstören und dadurch einen Rückfall zu verhindern. Ob und für wen dieses Vorgehen tatsächlich einen Vorteil darstellt, ist bislang offen. Die bisherigen Daten aus der Literatur sind widersprüchlich.

In den letzten Jahrzehnten haben sich die Behandlungsergebnisse für Patientinnen und Patienten mit einer akuten myeloischen Leukämie (AML) verbessert. Dennoch kehrt die AML bei vielen Betroffenen nach einer Erstbehandlung wieder zurück (Rezidiv).

Die Wahrscheinlichkeit für einen Rückfall ist in den ersten zwei Jahren nach der Erstbehandlung am höchsten. Bei einigen Patienten spricht die Leukämie auch von vornherein nicht oder nur unzureichend auf die Behandlung an.

Wie erfolgreich die Behandlung die Erkrankung ein zweites Mal dauerhaft zurückdrängen kann, ist von verschiedenen Faktoren abhängig:

• Alter und der Gesundheitszustand der Patientin oder des Patienten
• die Art der Vorbehandlung
• die Aggressivität der Leukämie
• Zeitpunkt des Rezidivs: Je früher ein Rückfall auftritt, desto schwerer ist er zu behandeln.

Die akute Promyelozytenleukämie (APL) ist eine seltene Unterform der akuten myeloischen Leukämie (AML).

Besonderheiten: Die Leukämiezellen haben bei der APL unter dem Mikroskop eine besondere Form. Außerdem ist die Erbsubstanz der Leukämiezellen verändert: Zwei Abschnitte der Chromosomen 15 und 17 tauschen ihren Platz. Fachleute nennen dies eine Translokation.

Symptome einer akuten Promyelozytenleukämie

Blutungen besonders problematisch: Bei vielen Patienten mit einer akuten Promyelozytenleukämie (APL) ist die Blutgerinnung gestört. Ist auch die Zahl der Blutplättchen gering, nimmt bei Betroffenen die Blutungsneigung rasch zu und kann lebensbedrohlich werden.

Typische Beschwerden einer akuten Leukämie: Zusätzlich können Beschwerden durch den Mangel an roten und weißen Blutzellen entstehen. Charakteristisch sind dabei Müdigkeit, Leistungsabfall, Blässe sowie eine Infektanfälligkeit.

Symptome umgehend abklären: Treten erste Beschwerden auf, ist für die Betroffenen eine schnelle und gezielte Diagnostik besonders wichtig: Liegt eine APL vor, müssen Ärzte mit der Behandlung umgehend beginnen, um schwerwiegende Blutungskomplikationen zu verhindern.

Behandlung der akuten Promyelozytenleukämie

Die meisten Betroffenen mit einer akuten Promyelozytenleukämie (APL) haben sehr gute Heilungschancen. Für die APL stehen andere Behandlungsmöglichkeiten als für die akute myeloische Leukämie (AML) zur Verfügung.

Sehr gute Behandlungserfolge erzielen Ärzte durch Vitamin-A-Säure in Kombination mit einer Chemotherapie. Die Leukämiezellen reifen unter dieser Behandlung zu normalen weißen Blutkörperchen aus. Auch Arsenverbindungen sind bei der akuten Promyelozytenleukämie gut wirksam.

Chemotherapiefreie Behandlung möglich: Schätzen Ärzte das Rückfallrisiko der Patientin oder des Patienten gering ein, dann geht es auch ohne Chemotherapie. Die deutsche Fachgesellschaft empfiehlt dann, in der Erstbehandlung Arsentrioxid mit Vitamin A-Säure zu kombinieren.

Ansatzpunkt für zielgerichtete Therapien: Midostaurin und Gilteritinib

Forscher haben Hemmstoffe entwickelt, die dauerhaft aktive Tyrosinkinasen wie FLT3 blockieren: sogenannte Tyrosinkinasehemmer (TKI). Erste FLT3-Hemmer hat die europäische Arzneimittelbehörde bereits zugelassen: Midostaurin und Gilterinib. Zeigen Patienten eine FLT3-Mutation, können Ärzte bei ihnen diese FLT3-Hemmer einsetzen:

Midostaurin setzen Ärzte in der Induktionstherapie und oft auch in der Konsolidierungstherapie zusätzlich zur Chemotherapie ein. Es hemmt neben FLT3 noch viele andere Tyrosinkinasen. Patienten können Midostaurin als Tablette schlucken.

• In klinischen Studien hat sich gezeigt: Junge Patientinnen und Patienten (< 60 Jahre) mit einer akuten myeloischen Leukämie und einer FLT3-Mutation leben länger, wenn sie zusätzlich zur Chemotherapie Midostaurin erhalten.

Gilterinib steht Patienten zur Verfügung, wenn die AML auf die Erstbehandlung nicht anspricht oder die Betroffenen einen Rückfall erlitten haben.

• In klinischen Studien hat sich gezeigt: Patienten mit einer FLT3-Mutation und einem Rückfall (Rezidiv) leben mit Gilterinib länger als mit einer alleinigen Chemotherapie.

Und es wird weiter geforscht

Forscher beschäftigen sich weiterhin intensiv mit der akuten myeloischen Leukämie (AML). Neben der zielgerichteten Therapie verfolgen die Wissenschaftler dabei auch andere Therapiearten zur Behandlung der AML:

• Immuntherapien mit Immun-Checkpoint-Hemmern oder eine Gentherapie mit sogenannten CAR-T-Zellen gelten bei der AML noch als experimentell. Das bedeutet, bisher kann man sich mit diesen Therapien nur im Rahmen von Studien behandeln lassen.