Behandlung der chronischen myeloischen Leukämie

Zielgerichtete Medikamente, die genau auf die Ursache der chronischen myeloischen Leukämie (CML) zugeschnitten sind, haben die Prognose betroffener Patientinnen und Patienten erheblich verbessert: Sie haben fast die gleiche Lebenserwartung wie die gesunde Bevölkerung.

Die Medikamente zielen auf eine genetische Veränderung ab, die bei einem Großteil der CML-Patienten vorliegt: das sogenannte Philadelphia-Chromosom. Chronische myeloische Leukämien, die diese Veränderung nicht aufweisen, sind eine biologisch und klinisch andere Erkrankung und nicht Gegenstand dieses Textes.

Die zielgerichtete Therapie soll die CML so weit wie möglich zurückdrängen und verhindern, dass die Erkrankung fortschreitet. Ärzte können damit eine CML nicht heilen. Aber sie können dafür sorgen, dass sie zu einer chronischen Erkrankung wird, mit der die Betroffenen für gewöhnlich einen normalen Alltag mit guter Lebensqualität leben können.
Schreitet die Erkrankung trotzdem fort, können außerdem eine Blutstammzelltransplantation oder eine Chemotherapie infrage kommen.

Den Erfolg der Behandlung überprüfen die Ärzte mit Hilfe regelmäßiger Verlaufskontrollen. Dafür untersuchen sie regelmäßig Blut- und/oder Knochenmarkproben. Je besser die CML eines Patienten auf die Therapie anspricht, umso besser ist die Prognose, die Erkrankung langfristig kontrollieren zu können.

Viele CML-Patienten lassen sich im Rahmen von Therapiestudien behandeln. Gemeinsam mit dem behandelnden Arzt können Betroffene entscheiden, welche Studie für sie infrage kommt. Dabei spielen verschiedene Kriterien etwa Erkrankungsmerkmale, Erkrankungsphase, Vorbehandlung, Alter und Risikofaktoren eine Rolle. Informationen hierzu bietet auch die deutsche CML-Studiengruppe.

CML-Patientinnen und -Patienten müssen die Tyrosinkinasehemmer regelmäßig und wie verordnet einnehmen.

• Experten raten davon ab, die Medikamente ohne Rücksprache mit dem Arzt abzusetzen oder die Dosis zu verändern. Das kann den Therapieerfolg gefährden oder zu Nebenwirkungen führen, beziehungsweise Nebenwirkungen verstärken.
• Hat der Arzt Hinweise zur Einnahme gegeben? Etwa wann man die Medikamente einnehmen soll, oder ob man sie nüchtern oder zu einer Mahlzeit schlucken soll? Dann sollten man sich unbedingt daranhalten. So kann es sich beispielsweise auf den Blutspiegel des Wirkstoffs auswirken, wenn Patienten das Medikament zusammen mit einer fettreichen Mahlzeit einnehmen: Dadurch nimmt der Körper mehr Wirkstoff in die Blutbahn auf, als wenn Patienten bei der Einnahme nüchtern sind.

Der Körper baut Tyrosinkinasehemmer über einen Stoffwechselweg ab, den sehr viele andere Arzneimittel, pflanzlichen Präparate und Nahrungsmittel beeinflussen.

• Das kann zu kritischen Wechselwirkungen mit der CML-Therapie führen.
• Aus diesem Grund müssen Patientinnen und Patienten mit einer chronischen myeloischen Leukämie (CML) einige Lebensmittel und Medikamente meiden.

Beispiele: Essen Patienten Grapefruit, kann das beispielsweise die Konzentration des Tyrosinkinasehemmers im Blut erhöhen: Durch den erhöhten Blutspiegel des Medikaments verstärken sich die Nebenwirkungen. Oder bestimmte Arzneimittel, wie Johanniskraut oder Dexamethason, können die Konzentration des Tyrosinkinasehemmers im Blut senken: Ein zu niedriger Blutspiegel des Medikaments gefährdet den Therapierfolg.

Wenn ein Arzneimittel zu Wechselwirkungen mit dem Tyrosinkinasehemmer führt, aber unverzichtbar ist? Dann hat der Arzt manchmal die Möglichkeit, die Dosis des Tyrosinkinasehemmers anzupassen oder ein anderes, ähnliches Medikament zu verwenden, das den Stoffwechselweg des Tyrosinkinasehemmers nicht stört.

• Fragen zu Wechselwirkungen beantwortet der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin. Auch die Apotheke, in der man seine Arzneimittel holt, kann mögliche Wechselwirkungen prüfen.

Unter Umständen spricht die chronische myeloische Leukämie (CML) nicht mehr auf die Tyrosinkinasehemmer-Behandlung an. Manchmal leiden Patientinnen oder Patienten auch an Nebenwirkungen, die nicht mehr gut behandelt werden können und daher den Einzelnen sehr belasten. Oder Leukämiezellen werden resistent gegen die Wirkung des Tyrosinkinasehemmers, weil sich ihr Erbgut verändert hat. Dann stehen alternative Therapiemöglichkeiten zur Verfügung:

• Die Patientin oder der Patient kann auf einen anderen Tyrosinkinasehemmer wechseln.
• Einzelne Patienten profitieren dann auch von einer Blutstammzelltransplantation mit fremden (allogenen) Blutstammzellen.

Welche dieser Möglichkeiten für den Einzelnen infrage kommt, ist vom individuellen Krankheitsverlauf, den Ergebnissen der molekulargenetischen Untersuchungen und dem Gesundheitszustand des Betroffenen abhängig.

Das soll die Therapie erreichen: Der Wechsel auf einen anderen Tyrosinkinasehemmer soll die chronische Phase der Patienten möglichst lange aufrechterhalten und die Erkrankung weiter möglichst umfassend zurückdrängen. Kommt für die Patientin oder den Patienten eine allogene Stammzelltransplantation infrage, kann das eine Heilung erreichen: Die Transplantation der Stammzellen beseitigt vollständig und dauerhaft die Philadelphia-Chromosom-positiven Leukämiezellen.

Sind Patienten in der akzelerierten Phase der chronischen myeloischen Leukämie (CML), finden sich im Blut mehr unreife Vorläufer der Blutzellen (Blasten) als in der chronischen Phase und bei Laboruntersuchungen lassen sich zusätzlich Veränderungen feststellen.

• Dann ist neben einer medikamentösen Behandlung mit Tyrosinkinasehemmern die Stammzelltransplantation mit fremden (allogenen) Blutstammzellen eine wichtige Behandlungsmöglichkeit.

Ob und zu welchem Zeitpunkt diese eingreifende Behandlung sinnvoll ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Dazu gehören beispielsweise Alter und Gesundheitszustand der Patientin oder des Patienten.

In der Blastenkrise (Blastenphase) schreitet die CML rasch fort und das Knochenmark bildet immer mehr funktionsuntüchtige Blasten, die die Bildung normaler Blutzellen behindern. Patienten entwickeln schwere Krankheitszeichen, die sehr den akuten Leukämien ähneln.

• Die Blastenkrise ist eine schwere Erkrankung, die eine Chemotherapie notwendig macht. Außerdem prüft die Ärztin oder der Arzt, ob eine allogene Blutstammzelltransplantation bei dem Betroffenen möglich ist.

Für die Behandlung einer chronischen myeloischen Leukämie (CML) stehen verschiedene Tyrosinkinasehemmer zur Verfügung. Da ihre Wirkprofile unterschiedlich sind, haben sie auch unterschiedliche Nebenwirkungen.

Manche dieser Nebenwirkungen können Begleiterkrankungen verschlimmern. Deshalb achtet die Ärztin oder der Arzt bei der Wahl des Tyrosinkinasehemmers sehr genau auf die Krankheitsvorgeschichte des Betroffenen.

Beispiele für Nebenwirkungen von Tyrosinkinasehemmern:

• Alle Tyrosinkinasehemmer, auch die der neuen Generation wie Ponatinib, können sich auf das Herz auswirken. Haben Patienten eine Herzschwäche, dürfen Ärzte sie nur mit großer Vorsicht anwenden.
• Dasatinib kann Erkrankungen von Herz und / oder Lunge verstärken. Außerdem hemmt Dasatinib die Plättchenfunktion und erhöht das Blutungsrisiko bei Patienten, die zusätzlich Blutverdünner erhalten.
• Nilotinib kann zu einem erhöhten Blutzuckerspiegel führen und Erkrankungen der Arterien auslösen.
• Bosutinib kann der Leber schaden und zu Durchfällen führen – insbesondere zu Beginn der Behandlung.
• Imatinib ist bekannt für Dauernebenwirkungen, die zwar häufig mild verlaufen, aber die Lebensqualität der Betroffenen deutlich beeinträchtigen können. Hierzu gehören beispielsweise Muskelkrämpfe, Durchfälle, Gewichtszunahme, Erschöpfung (Fatigue), Knochen- und Gelenkschmerzen, Übelkeit oder Flüssigkeitsansammlungen in Geweben (Ödeme).

Nicht jeder Betroffene mit einer CML ist gleichermaßen von Nebenwirkungen betroffen. Und viele Nebenwirkungen, die während der ersten Behandlungsphase auftreten, kann der Arzt gut behandeln. Manchmal muss er die Behandlung zeitweise absetzen oder die Dosis verringern, um die Nebenwirkungen in den Griff zu bekommen. Ganz selten muss er die Behandlung ganz abbrechen.

Haben Tyrosinkinasehemmer Spätkomplikationen? Das können Fachleute noch nicht sicher ausschließen. Manche Experten nehmen an, dass Tyrosinkinsehemmer langfristig das Herz, die Blutgefäße, die Atemwege, Organe wie Leber oder Bauchspeicheldrüse sowie den Stoffwechsel beeinträchtigen können. Langzeitdaten zu Imatinib bestätigen das allerdings noch nicht. Bei den neueren Tyrosinkinasehemmern sind späte oder langfristige Nebenwirkungen noch nicht vollständig geklärt. Deshalb überwachen Mediziner CML-Patienten fortlaufend.

Beeinträchtigen Tyrosinkinasehemmer die Fruchtbarkeit? Tyrosinkinasehemmer können zu Fehlbildungen bei Embryos führen: Sie gelten als "teratogen". Deshalb ist es für Frauen mit einer chronischen myeloischen Leukämie (CML) unter einer Tyrosinkinasehemmer-Behandlung nicht empfehlenswert, schwanger zu werden. Wie man trotzdem einen Kinderwunsch erfüllen kann und was es dabei zu beachten gilt, lesen Sie in dem Text Leben mit einer Leukämie.

Wann kann man Tyrosinkinasehemmer absetzen? Fachleute gehen davon aus, dass die mindestens notwendige Therapiedauer abhängig vom Tyrosinkinasehemmer ist, den die Patientin oder der Patient einnimmt. Es gibt daher noch keine verbindlichen Empfehlungen, wie lange man den Tyrosinkinasehemmer eingenommen haben sollte, bevor ein Patient die Behandlung unterbrechen kann. Fachleute raten aktuell: Es sollte bereits eine mehrjährige Behandlung mit dem Tyrosinkinasehemmer vorausgegangen sein und der Patient sollte sich in anhaltender molekularer Remission befinden.

Gibt es Risiken? Bei etwa 30 Prozent der Patienten kommt es zu einem sogenannten Absetzsyndrom. Das ist ein akutes entzündliches Krankheitsbild, vor allem begleitet von Gelenk- und Muskelschmerzen. Bei den meisten Betroffenen verschwinden die Beschwerden in wenigen Wochen wieder. Daneben besteht das Risiko, dass es zu einem "Rückfall" kommt. Aus diesem Grund untersuchen Ärzte Blut und/oder Knochenmark ihrer Patienten nach dem Absetzen des Tyrosinkinasehemmers in kurzen Abständen mit molekulargenetischen Verfahren.

Fachleute raten bei einem Absetzen der Therapie außerdem, dass die behandelnde Praxis oder das behandelnde Klinikum Mindestvoraussetzungen erfüllen müssen. Sie müssen sicherstellen, dass

• die Patienten sicher überwacht werden,
• standardisierte Labore zur Verfügung stehen und,
• dass sie die Befunde zeitnah den Patienten zurückmelden können.