Therapie bei auf die Brust begrenzten Tumoren

Der Operation wird heute zunehmend eine Behandlung mit Arzneimitteln vorgeschaltet, meist eine Chemotherapie. Je nach zu erwartendem Ansprechen kann auch eine Therapie mit Antikörpern infrage kommen. Der Fachbegriff für solche Behandlungen vor der Operation lautet "neoadjuvante Therapie". Welche Vorteile hat diese Möglichkeit?

• Ein wichtiges Ziel: Es lassen sich selbst große Tumoren so verkleinern, dass brusterhaltend operiert werden kann.
• Wird eine Chemotherapie bei noch vorhandenem Tumor eingesetzt, können die Ärzte beurteilen, wie gut die Patientin auf die Therapie anspricht.
• Fast immer wird die Chemotherapie bei Frauen mit einem sogenannten inflammatorischen Mammakarzinom vorgeschaltet. Bei ihnen haben sich Tumorzellen weit im Brustgewebe ausgebreitet, und die Symptome ähneln auf den ersten Blick einer Entzündung. Mit einer neoadjuvanten Therapie kann die Erkrankung schneller gebremst werden.

Bei Frauen, die nicht gleich operiert werden können und eine Chemotherapie nicht möglich ist, lässt sich eventuell auch eine antihormonelle Behandlung neoadjuvant durchführen. Langfristig bringt dann aber nur die anschließende Operation eine ausreichende Kontrolle über die Erkrankung.

Mehr zu begleitenden und ergänzenden Verfahren bietet auch der Abschnitt "Adjuvante Therapie".

Bei der Brustkrebsoperation wird der Tumor möglichst vollständig aus der Brust entfernt. Nach dem Eingriff können jedoch für die Operateure nicht sichtbare Tumorzellen im Körper zurückgeblieben sein. Auch könnten sich schon vor der Operation Zellen vom Tumor abgelöst und über das Blut oder die Lymphbahnen im Körper verteilt haben, die mit keinem diagnostischen Verfahren aufzuspüren sind.
Diese Zellen sollen im Rahmen der "adjuvanten Therapie" durch weitere, ergänzende Behandlungsformen zerstört werden. Ziel ist es, einem örtlichen Rückfall in der Brust oder einer späteren Bildung von Metastasen vorzubeugen. Durch die adjuvante Therapie kann das Rückfallrisiko für viele, wenn auch nicht alle Frauen entscheidend verringert werden.

Während die Operation eine wichtige Therapie für praktisch alle betroffenen Frauen darstellt, kann sich die adjuvante Therapie von Patientin zu Patientin unterscheiden. Es gibt weder den Brustkrebs noch die eine Brustkrebstherapie. Das Vorgehen in der adjuvanten Therapie stimmen die behandelnden Ärzte daher auf jede Patientin individuell ab. Es richtet sich nach:

• dem Stadium der Erkrankung,
• den biologischen Eigenschaften des Tumors und
• der individuellen Situation und auch den Vorstellungen der betroffenen Frau.

Patientinnen müssen heute wissen: Nicht für jede Krankheitssituation gibt es nur eine eindeutige Empfehlung für oder gegen eine bestimmte Therapie. Manchmal bieten sich auch mehrere Möglichkeiten an, die nach wissenschaftlicher Einschätzung gleichwertig sind.

Nicht für jede individuelle Situation liegen eindeutigen Daten aus wissenschaftlichen Studien vor, die man für eine Entscheidung heranziehen könnte. Auch widersprüchliche Daten, etwa zu der Wirksamkeit eines Medikaments bei bestimmten Tumoreigenschaften, können die Therapiewahl erschweren. 

Hinzu kommt: Forscher versuchen seit mehreren Jahren, bessere Tests zu entwickeln, mit denen sich das Rückfallrisiko genauer als bisher abschätzen lässt. Doch diese Tests haben noch nicht bewiesen, wie zuverlässig sie wirklich sind. Einige Untersuchungen werden in der Praxis trotzdem schon angewendet, auch außerhalb klinischer Studien.

An welchen Kriterien kann man sich als Patientin derzeit orientieren? Hier hilft nur die Prüfung der individuellen Situation gemeinsam mit den behandelnden Ärzten. Informationen aus dem Internet können nur erste Anhaltspunkte bieten.

Adjuvante Therapie: Immer entsprechend der Individuellen Situation

Wie ist die Operation erfolgt? 
Die Art der Operation – brusterhaltend oder Entfernung der Brust – spielt eine Rolle, wenn es um die Planung einer adjuvanten Strahlentherapie geht.

Wie groß ist der Brusttumor, wie ausgedehnt ist die Erkrankung?
Neben der Größe des Tumors ist von Bedeutung, ob und wie viele Lymphknoten in der Achselhöhle befallen sind und ob bei der feingeweblichen Untersuchung des entfernten Tumorgewebes das Eindringen von Krebszellen in Lymph- oder Blutgefäße nachgewiesen wird.

Wie ist die hormonelle Situation?
Ob eine Frau noch Regelblutungen hat, ob sie in den Wechseljahren ist oder das Klimakterium schon hinter sich hat, wird anhand des sogenannten Menopausenstatus bestimmt und beeinflusst die Therapiewahl. 

Gibt es Begleiterkrankungen?
Das mögliche Vorliegen von weiteren Erkrankungen wie zum Beispiel einer Herzschwäche beeinflusst die Therapiewahl ebenfalls. Unter Umständen könnten adjuvante Behandlungen dann eine Patientin mehr gefährden als ein möglicher Rückfall.

Ausreifungsgrad des Tumors

Wie schnell wächst der Tumor?
Das bestimmen spezialisierte Fachkräfte, die Pathologen, an entnommenem Tumorgewebe unter dem Mikroskop: Wie stark sich das Krebsgewebe im Aussehen und im Wachstumsverhalten von normalem Brustdrüsengewebe unterscheidet, beschreiben sie mit dem Differenzierungsgrad (Ausreifungsgrad, Grading):

• Gut differenzierter Krebs (niedriges Grading, G1) wächst langsam,
• mäßig differenzierter Krebs (G2) wächst etwas schneller und
• schlecht differenzierter Krebs (hohes Grading, G3) wächst sehr schnell mit verstärkter Tendenz zur Streuung.

Was man unter Differenzierung versteht und welche weiteren Klassifikationen man für die Behandlungsplanung vornimmt, erklärt der Text Befunde verstehen: Arztbriefe, TNM-System.

Rezeptoren, sonstige Gewebeeigenschaften

Ist der Tumor für gezielte Therapien empfänglich?
Am Tumorgewebe werden die Krebszellen auf bestimmte Andockstellen (Rezeptoren) untersucht. Weisen die Tumorzellen Rezeptoren für die körpereigenen weiblichen Geschlechtshormone Östrogen und Progesteron auf, wird eine antihormonelle Therapie durchgeführt. Patientinnen, deren Tumor besonders viele Andockstellen für bestimmte Wachstumsstoffe hat (sogenannte HER2-Rezeptoren), erhalten eine zielgerichtete Therapie.

Daneben gibt es eine ganze Reihe weiterer sogenannter Biomarker. Ihr Stellenwert ist derzeit jedoch noch nicht vollumfänglich gesichert. Sie können aber eine ergänzende Entscheidungshilfe sein, wenn sich das individuelle Rückfallrisiko anhand der genannten Kriterien nur schwierig abschätzen lässt.

Alle diese Faktoren können als "Marker" genutzt werden, um eine passende Therapie zu wählen und/oder den Behandlungserfolg abschätzen zu können. Welche Rolle solche prognostischen und prädiktiven Faktoren heute in der Krebsbehandlung spielen, erläutert ein eigener Text.

• Antihormontherapie: Tragen die Krebszellen vermehrt Hormonrezeptoren, regen Östrogene das Tumorwachstum an. Etwa 70 von 100 Patientinnen haben einen Hormonrezeptor-positiven Tumor, der durch die weiblichen Geschlechtshormone angeregt wird. Ihnen wird eine Antihormontherapie (endokrine Therapie) empfohlen, die gezielt die Wirkung von Östrogen blockiert oder seine Bildung im Körper verhindert. Je nachdem, ob eine Frau vor oder nach den Wechseljahren ist (Menopausenstatus), kommen unterschiedliche Medikamente zum Einsatz, in Tablettenform und manchmal kombiniert mit monatlichen Depotspritzen unter die Haut. Die derzeit vorliegenden wissenschaftlichen Erkenntnisse führen zu der Empfehlung, eine solche adjuvante Antihormonbehandlung fünf bis zehn Jahre durchzuführen.
• Zielgerichtete Therapien: Das bekannteste dieser modernen Medikamente ist der Antikörper Trastuzumab. Es gibt inzwischen zwar eine Reihe weiterer ähnlicher Mittel. Zur Senkung des Rückfallrisikos nach einer Operation kommt derzeit aber nur Trastuzumab infrage.
• Chemotherapie: Weniger gezielt, aber effektiv gegen sich rasch teilende Zellen wirkt eine Chemotherapie. Sie kommt insbesondere dann zum Einsatz, wenn das Risiko eines Rückfalls besonders hoch ist - etwa wenn der Tumor aggressiv wächst oder sich schon in Lymphknoten ausgebreitet hat. Eine Kombinationstherapie mit zwei oder drei Substanzen wird in mehreren Zyklen im Abstand von drei bis vier Wochen über bis zu sechs Monate direkt in das Blut verabreicht. Meist kann die Behandlung ambulant erfolgen. Hat eine Frau schon eine Chemotherapie vor der Operation erhalten (neoadjuvante Chemotherapie), ist eine weitere nach der Operation in der Regel nicht mehr nötig.
• Bisphosphonate: Diese Medikamente sind zur adjuvanten Behandlung bei Brustkrebs eigentlich nicht zugelassen. Sie werden eingesetzt, um Nebenwirkungen der Hormonentzugsbehandlung an den Knochen zu vermeiden oder zu behandeln. Es gibt jedoch Hinweise, dass sie auch das Risiko insbesondere von Knochenmetastasen senken.

Forschung

Zur Verbesserung und Weiterentwicklung der adjuvanten Brustkrebstherapie werden klinische Studien durchgeführt. Solche Studien mit wissenschaftlicher Begleitung sind nicht nur wichtig, um Fortschritte zu erreichen. Sie bieten den teilnehmenden Patientinnen auch eine intensive Betreuung und eine Behandlung nach modernsten wissenschaftlichen Erkenntnissen.

Ob eine einzelne Patientin im Rahmen einer geeigneten Studie behandelt werden kann, muss sie mit ihren behandelnden Ärzten besprechen. Weiterführende Adressen und Links finden sich im Text Mehr wissen zum Thema Brustkrebs: Adressen, Links, Broschüren.

Was muss man bei der Therapieplanung noch bedenken?

Eine adjuvante Therapie ist wirksam und von Nutzen, aber eben nicht bei jeder Patientin und in unterschiedlichem Ausmaß.

Wie immer gilt jedoch: Nebenwirkungen der Therapie können unabhängig von ihrer Wirksamkeit auftreten. Gerade wenn der geschätzte Nutzen eher gering oder ungewiss ist, fallen unerwünschte Wirkungen stärker ins Gewicht, zumal sich die meisten Frauen nach der Entfernung des Tumors gesund fühlen.

Der durch Studien belegte Nutzen einer Therapie wird zudem oft in gut messbaren Größen wie zum Beispiel der Gesamtüberlebenszeit oder der krankheitsfreien Zeit (Zeit entweder bis zum ersten Lokalrezidiv, einem Tumor in der zweiten Brust oder zu Fernmetastasen) angegeben. Patientinnen können unter Umständen jedoch andere, persönliche Vorstellungen vom Nutzen einer Therapie haben, wie zum Beispiel eine möglichst gute Lebensqualität. Und selbst die Lebensqualität kann von verschiedenen Patientinnen wiederum ganz unterschiedlich bewertet werden. Zum Beispiel erleben manche Frauen Haarausfall während einer Chemotherapie als sehr belastend, andere nehmen diese Nebenwirkung nicht so wichtig.

Letztendlich sollte jede Frau versuchen, für sich und gemeinsam mit ihren Ärzten zu klären:

• Wie gehe ich mit der Unsicherheit um, dass die Krebserkrankung eventuell wieder auftritt. Möchte ich alle Möglichkeiten ausschöpfen?
• Und was nehme ich dabei an Nebenwirkungen in Kauf?

Einmal begonnen, sollte die gewählte adjuvante Behandlung zu Ende geführt werden, sonst ist der Nutzen gänzlich ungewiss.

Gute Informationen helfen bei der Entscheidung. Für Patientinnen, denen eine Entscheidung sehr schwer fällt, kann es hilfreich sein, eine zweite oder auch dritte ärztliche Meinung einzuholen. Auch die Teilnahme an einer klinischen Studie kann in Frage kommen.

Forscher und Ärzte hoffen darauf, dass die Entscheidung für eine adjuvante Therapie in Zukunft einfacher wird und die Behandlung trotzdem individuell bleibt: Ob moderne biologische Marker und entsprechend angepasste zielgerichtete Medikamente zukünftig eine personalisierte Brustkrebstherapie erleichtern, wird noch in Studien geprüft.