Aszites bei Krebspatienten: Wasseransammlung in der Bauchhöhle

Wie kommt es zur Ansammlung von Flüssigkeit in der Bauchhöhle, zum sogenannten Aszites? Bei etwa drei Viertel aller Betroffenen sind Leberschäden der Auslöser, insbesondere eine Entzündung, Vernarbung und Schrumpfung der Leber, fachlich Leberzirrhose. Bei etwa jedem zehnten Betroffenen entsteht die Wasseransammlung im Bauch aber aufgrund einer Krebserkrankung. Ist ein Tumor die Ursache, spricht man von einem "malignen Aszites". Weitere Ursachen, die zur Entstehung der Bauchwassersucht führen können, sind zum Beispiel eine verminderte Herz- oder Nierenfunktion oder Entzündungen von Bauchfell oder Bauchspeicheldrüse.

Entstehungsmechanismen im Detail: Wie kommt das Wasser in die Bauchhöhle?

Auch beim Gesunden werden vom Bauchfell kleine Mengen einer Flüssigkeit gebildet. Diese dient als "Schmiermittel" und sorgt dafür, dass die Organe nicht aneinander reiben. Zwei Drittel der Flüssigkeit gelangen üblicherweise aus dem Bauchraum zurück in die Lymphgefäße und über diese schließlich ins Blut.

Das Gleichgewicht zwischen produzierter und wieder aufgenommener Flüssigkeit ist von den Druckverhältnissen in den Gefäßen und im Bauchraum abhängig. Bei Krebspatienten kann dieses Gleichgewicht gestört sein. Die Folge: Es gelangt mehr Flüssigkeit in die Bauchhöhle als über die Gefäße wieder abtransportiert werden kann. Diese Flüssigkeitsansammlung ist der Aszites.

Wie genau es zur Entstehung eines malignen Aszites kommt, kann man noch nicht in allen Einzelheiten erklären. Als Hauptgrund vermutet man eine erhöhte Durchlässigkeit der kleinsten Blutgefäße. Wie kommt es bei Krebspatienten dazu? Tumorzellen brauchen zum Überleben Sauerstoff und Nährstoffe. Diese gelangen über Blutgefäße zu ihnen. Viele Tumoren bilden neue Blutgefäße aus. Die Botenstoffe, die sie dabei freisetzen, machen die Gefäßwände durchlässiger. Die Folge: Mehr Flüssigkeit tritt aus.

Ein weiterer Grund: Die wachsenden Tumorherde engen die Lymphgefäße in ihrer Umgebung ein. Weniger Flüssigkeit kann aus dem Gewebe wieder aufgenommen und abtransportiert werden. Tumoren oder Metastasen der Leber können sogar größere Blutgefäße verlegen. Dann kann nicht nur weniger Flüssigkeit abtransportiert werden. Auch der Druck in den Gefäßen steigt, und noch mehr Flüssigkeit wird in die Bauchhöhle abgepresst.

Viele Betroffene bemerken die Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum nicht sofort. Solange der Bauchumfang nur gering zunimmt, vermuten sie dahinter keine besondere Ursache. Bei manchen wird das Bauchwasser eher zufällig bei einer Ultraschalluntersuchung des Bauches entdeckt. Beschwerden verursacht der Aszites meist erst dann, wenn man bereits einige Liter Flüssigkeit in der Bauchhöhle hat:

• Der Bauch schwillt deutlich sichtbar an und wölbt sich nach außen. Der vergrößerte Bauchumfang kann die Beweglichkeit einschränken.
• Durch die Flüssigkeitseinlagerung kommt es zu einem unangenehmen Druckgefühl oder sogar Schmerzen.
• Werden die inneren Organe durch die Flüssigkeit eingeengt, macht sich dies durch Verstopfung oder Blähungen, ein schnelleres Sättigungsgefühl, Sodbrennen oder gar Übelkeit und Erbrechen bemerkbar. Die Folge kann eine Mangelernährung sein. Fehlen dem Körper Eiweiße, nehmen auch die Muskeln ab.
• Auch Atemnot ist bei einem ausgeprägten Aszites möglich.
• Bei manchen Patienten kommt es zu einem Nabel- oder Leistenbruch.
• Bei einigen staut sich die Flüssigkeit nicht nur im Bauch: Sie kann sich auch in den Beinen sammeln oder im Genitalbereich, bei Männern zum Beispiel im Hodensack, bei Frauen im Bereich der Scham oder der Scheide. Diese Flüssigkeitseinlagerungen werden als Ödeme bezeichnet.

Eine seltene, aber sehr gefährliche Komplikation ist eine Bauchfellentzündung oder Peritonitis: Treten bei Betroffenen mit Aszites plötzlich heftige Bauchschmerzen oder hohes Fieber auf? Dann sollte man schnellstmöglich zum Arzt, besser gleich ins Krankenhaus! Diese Symptome können auf eine Infektion des Bauchfells mit Bakterien hindeuten. Eine mögliche Ursache: Veränderte Druckverhältnisse in den Gefäßen und Flüssigkeit im Gewebe erleichtert es Darmbakterien, durch die Darmwand ins Bauchfell oder die Lymphbahnen einzudringen.

Körperliche Untersuchung

Hat sich mehr als ein halber oder ein Liter Flüssigkeit in der Bauchhöhle angesammelt, können die Ärzte diese bereits bei der körperlichen Untersuchung nachweisen. Sie klopfen dazu den Bauch ab und achten darauf, ob sich das entstehende Geräusch anders anhört als beim Gesunden: Ist Flüssigkeit in der Bauchhöhle vorhanden, hört sich der "Klopfschall" gedämpft an. Ist viel "Bauchwasser" vorhanden, können die untersuchenden Ärzte auch eine Wellenbewegung der Flüssigkeit auslösen und ertasten.

Ultraschalluntersuchung

Eine Ultraschalluntersuchung kann helfen, einen Aszites zu entdecken. Ärzte können schon geringe Flüssigkeitsmengen von etwa 50 bis 100 Millilitern im Bauchraum nachweisen: Auf den Bildern ist die Flüssigkeit schwarz.

Untersuchung der Aszites-Flüssigkeit im Labor

Die Flüssigkeit, die bei der Punktion entnommen wird, wird anschließend im Labor untersucht. Man will wissen:

• Wie viele Zellen findet man im Bauchwasser? Sind Tumorzellen darunter? Und falls ja: von welcher Krebsart stammen sie?
• Lassen sich Bakterien nachweisen? Hat man eine Infektion, wegen der man behandelt werden muss?
• Wie hoch ist der Eiweißgehalt der Flüssigkeit?
• Ist der Aszites klar, blutig oder "chylös"? Eine chylöse, milchig-trübe Färbung hat das Bauchwasser, wenn es viele Fette oder Fett-Eiweiß-Verbindungen enthält. Daraus lassen sich ebenfalls Rückschlüsse auf die Ursache des Aszites ziehen.
• Zur Unterscheidung von Aszites bei Krebs und aufgrund anderer Ursachen kann auch der Cholesterinspiegel in der Flüssigkeit bestimmt werden.
• Lassen sich in der Aszites-Flüssigkeit bestimmte Tumormarker nachweisen? Auch das kann ein Hinweis auf Krebs als Ursache sein.

Bei vielen Krebspatienten ist die Grunderkrankung schon länger bekannt, wenn sich ein Aszites bemerkbar macht. Bei anderen Patienten kann die Flüssigkeit in der Bauchhöhle hingegen ein erster Hinweis darauf sein, dass überhaupt eine Krebserkrankung vorliegt.

Besteht der Verdacht auf eine bisher nicht entdeckte Krebserkrankung? Dann sind weitere Untersuchungen zur Abklärung notwendig. Eine Übersicht bietet die Rubrik "Untersuchungsverfahren in der Onkologie".

Bauchwasser ablassen: Therapeutische Aszitespunktion oder Parazentese

Die wirksamste Maßnahme gegen die durch den Aszites verursachten Beschwerden ist, das Bauchwasser über einen Schlauch abzulassen. Mit den Ärzten sollte man besprechen, ob die Behandlung ambulant gemacht werden kann oder man sich dafür besser stationär ins Krankenhaus aufnehmen lassen sollte.

Die Punktion verläuft immer gleich, egal ob die Flüssigkeit zur Untersuchung oder zur Therapie entnommen wird: Man liegt auf dem Rücken. Die Haut wird gesäubert und betäubt. Die Ärzte führen eine Nadel in die Bauchhöhle ein und schließen einen Schlauch mit einer Art "Wasserhahn" an. Über diesen wird das Bauchwasser in einen sogenannten Drainagebeutel oder eine sterile Flasche abgelassen. Ein Ventil verhindert, dass die Flüssigkeit wieder zurückläuft.

Welche Nebenwirkungen hat die Aszitespunktion?

Manchmal kann der rasche Flüssigkeitsverlust Kreislaufbeschwerden verursachen. Doch viele Betroffene verkraften es, wenn bis zu etwa fünf Liter Bauchwasser auf einmal abgelassen werden.

Probleme kann es geben, wenn die Aszitesflüssigkeit sehr schnell wieder nachläuft: Muss man sehr häufig punktiert werden, verliert man eventuell zu viel Flüssigkeit, Mineralstoffe oder Eiweiße. Dann erhält man bei Bedarf Infusionen, um das verloren gegangene Flüssigkeitsvolumen und Salze, sogenannte Elektrolyte, zu ersetzen. Und was ist mit dem Eiweiß? Ob bei Krebspatienten auch der Eiweiß-Ersatz sinnvoll sein kann, zum Beispiel durch Infusionen mit dem Bluteiweiß Albumin, dazu gibt es nur wenige Studien. Die behandelnden Ärzte können, wenn nötig, hierzu beraten.

Als weitere Nebenwirkungen sind Blutungen, Verletzungen innerer Organe oder eine Bauchfellinfektion möglich. Insgesamt gilt die Aszitespunktion jedoch als relativ sicher und nebenwirkungsarm.

Wie lange hält die Wirkung an?

Eine Besserung der Symptome durch die Punktion kann man üblicherweise für einige Tage oder sogar Wochen erwarten. Da bei einer fortgeschrittenen Krebserkrankung die Aszites-Flüssigkeit mehr oder weniger rasch nachläuft, muss die Punktion bei vielen Patienten dann wiederholt werden.

Dauerdrainagen: Wann sind sie sinnvoll?

Auch wenn eine Aszitespunktion nur ein kleiner Eingriff ist: Muss die Punktion häufig wiederholt werden, kann das sehr belastend sein. Wenn das Bauchwasser sehr rasch wieder nachläuft und sich die Beschwerden mit Medikamenten nicht bessern lassen, kann man daher ein Dauerdrainagesystem erhalten. Ob ein solches infrage kommt, sollte man mit seinen Ärzten besprechen. Folgende Möglichkeiten sind zurzeit üblich:

• Eine Ableitung der Aszitesflüssigkeit nach außen, über einen dauerhaft in der Bauchhöhle verbleibenden Schlauch mit Ventil: ein sogenannter perkutaner intraperitonealer Verweilkatheter
• Eine Ableitung der Aszitesflüssigkeit in die Blutgefäße: ein sogenannter peritoneovenöser Shunt (PVS)

Verweilkatheter statt häufiger Punktionen

Der Verweilkatheter oder Dauerkatheter ist ein Silikonschlauch. Er wird durch die Haut (perkutan) der Bauchdecke in die Bauchhöhle (intraperitoneal) eingebracht. Das Bauchwasser kann bei Bedarf über ein Ventil in einen Beutel oder eine Flasche abgelassen werden. Um den Schlauch in den Körper einzuführen und unter der Haut zu befestigen, ist eine kleine Operation mit örtlicher Betäubung notwendig. Eine Vollnarkose benötigen die wenigsten Betroffenen. Falls nötig, kann man aber ein Beruhigungsmittel erhalten.

Welche Vor- und Nachteile hat ein Verweilkatheter?

Der Verweilkatheter hat ein Ventil, über das bei Bedarf das Bauchwasser abgelassen werden kann – fast wie bei einem Wasserhahn. In die Klinik muss man dazu nicht jedes Mal: Nach einer entsprechenden Schulung schaffen viele Patienten das Ablassen selbst, oder man lässt sich von geschulten Angehörigen oder auch von Pflegefachleuten im Rahmen der häuslichen Krankenpflege helfen.

Die Anlage des Katheters gilt insgesamt als nebenwirkungsarm. Allerdings treten Infektionen des Bauchfells bei etwa zwei bis drei von hundert behandelten Patienten auf. Möglich sind außerdem Verstopfungen des Schlauches oder ein versehentliches Herausreißen des Katheters.

Shunts kommen nur für wenige Patienten infrage

Was ist der Unterschied zwischen einem Verweilkatheter und einem Shunt? Bei einem Shunt wird die Flüssigkeit nicht nach außen abgeleitet. Stattdessen sorgen die Ärzte durch eine Operation dafür, dass das Bauchwasser aus der Bauchhöhle über die Blutgefäße ablaufen kann:

• Beim peritovenösen Shunt (PVS) wird ein Schlauch aus der Bauchhöhle in die große Hohlvene eingeführt. Diese verläuft durch die Bauchhöhle und führt das Blut schließlich durch die Brusthöhle zum Herzen. Ein Ventil sorgt dafür, dass die Flüssigkeit nur in eine Richtung fließen kann und kein Blut in die Bauchhöhle zurückläuft.
• Bei Lebertumoren oder Lebermetastasen: Der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS) stellt eine Verbindung zwischen Blutgefäßen innerhalb der Leber her. So kann ein Rückstau des Blutes umgangen werden, wenn das Tumorgewebe wichtige Blutgefäße verlegt.

Welche Risiken sind mit einer Shunt-Anlage verbunden?

Ein Shunt kommt nur für wenige Patienten infrage. Am häufigsten wird er in der Krebsmedizin bei Frauen mit Eierstockkrebs eingesetzt. Die Risiken einer Shunt-Anlage sind deutlich höher als bei einem Verweilkatheter, weil der Eingriff insgesamt aufwendiger ist. Wegen des hohen Eiweißgehalts des Bauchwassers bei Krebspatienten können die Shunts verstopfen, was eine erneute Operation notwendig macht. Auch die Infektionsgefahr ist höher.
Wenn das Bauchwasser zurück in den Körper geleitet wird, verteilen sich damit nicht auch Krebszellen weiter? Die Sorge scheint relativ unbegründet zu sein. Bisherige Studien lassen keine Rückschlüsse darauf zu, dass durch den Shunt Tumorzellen im Körper gestreut werden könnten.

Diuretika: Aszites mit "Wassertabletten" ausschwemmen?

Diuretika werden umgangssprachlich auch "Wassertabletten" genannt. Sie führen zu einer gesteigerten Salzausscheidung über die Nieren. Mit dem Salz wird vermehrt Flüssigkeit ausgeschieden. Auch das Wasser in der Bauchhöhle kann so ausgeschwemmt werden.

Diuretika erhalten vor allem Patienten mit Aszites aufgrund einer Leberzirrhose. Es gibt nur wenige Studien, die untersuchen, ob diese Medikamente auch bei Krebspatienten mit Aszites wirksam sind. Zumindest bei manchen Patienten mit Lebermetastasen lindern die "Wassertabletten" jedoch offenbar die Symptome. Ob Diuretika infrage kommen und welche Medikamente sich im Einzelnen eignen, sollte man mit den behandelnden Ärzten besprechen.

Mit welchen Nebenwirkungen muss man rechnen?

Wenn man Diuretika erhält, muss man regelmäßig den Blutdruck, die Herzfunktion und den Salzhaushalt kontrollieren lassen. Diuretika können den Flüssigkeits- und Salzhaushalt des Körpers stören. Als Folge können Symptome auftreten wie Herzrhythmusstörungen oder eine gestörte Nierenfunktion, niedriger Blutdruck oder Übelkeit und Erbrechen. Weitere mögliche Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Durst, Müdigkeit der Muskelschwäche. Um Nebenwirkungen zu vermeiden, werden die Diuretika gerade zu Beginn der Therapie erst einmal niedrig dosiert. Werden sie gut vertragen, kann die Dosis gesteigert werden. Es darf aber nur etwa ein halber bis ein Liter Flüssigkeit pro Tag zusätzlich zur regulären Flüssigkeitsausscheidung ausgeschwemmt werden. Die Therapie ist daher weniger schnell wirksam als eine Aszitespunktion.

Intraperitoneale Chemotherapie: Nur nach chirurgischer Tumorentfernung erfolgversprechend

Wozu Chemotherapie-Medikamente in der Bauchhöhle?

Chemotherapie-Medikamente erhält man normalerweise als Infusion in eine Vene oder in Tablettenform. Sie wirken dann "systemisch", also im gesamten Körper. Patienten, bei denen eine solche Chemotherapie grundsätzlich wirksam ist, können eventuell auch eine "lokale" Chemotherapie erhalten, die nur im Bauchraum wirkt: Zunächst wird das Bauchwasser möglichst vollständig abgelassen. Anschließend leiten die Ärzte die Chemotherapielösung über einen Schlauch in die Bauchhöhle ein. Die Hoffnung ist, dass man eine höhere Medikamenten-Dosis erhalten kann, die Nebenwirkungen der Chemotherapie jedoch nicht im selben Maße zunehmen.

Warum ist die Therapie nur für wenige Patienten geeignet?

Das Problem ist: Der Wirkstoff erreicht meist nur die oberflächlichen Zellschichten des Bauchfells. Krebszellen können sich bei einer Peritonealkarzinose aber auch tiefer im Gewebe verbergen. Die Therapie wirkt daher nicht sehr nachhaltig und muss eventuell wiederholt werden.

In Studien wurde geprüft, wie sich die Therapie verbessern lässt. Heute weiß man: Chemotherapie-Medikamente in der Bauchhöhle sind meist nur dann erfolgversprechend, wenn es in einer vorangehenden Operation gelingt, das Tumorgewebe nahezu vollständig zu entfernen.

Etwas besser als eine alleinige Chemotherapie wirkt eine Therapie, bei der das Gewebe zusätzlich erwärmt wird, eine sogenannte hypertherme intraoperative intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC): Die Tumorherde werden während einer Operation so weit wie möglich entfernt. Direkt im Anschluss wird die Bauchhöhle mit einer auf 41 bis 43 Grad Celsius erhitzten Kochsalz-Lösung gespült. Die hohe Temperatur soll die Krebszellen bereits schädigen. Dann wird das Chemotherapeutikum über einen Schlauch zugeführt.
Insgesamt gilt: Die Behandlung ist sehr aufwendig und belastend. Auch sprechen nicht alle Tumoren gut auf eine Chemotherapie an. Daher kommt diese Behandlung nur für wenige Patientinnen oder Patienten mit Aszites infrage.