Tumorschmerztherapie: Beschwerden lindern, Ursachen beseitigen

Was hilft gegen Tumorschmerzen? Die schnellste und wirksamste Linderung bieten Medikamente. Sie helfen dabei, die Zeit zu überbrücken, bis eine ursächliche Behandlung der Tumorerkrankung greift, das Tumorwachstum gestoppt oder gebremst wird und die Schmerzen nachlassen.
Lässt sich die Erkrankung nicht dauerhaft in Schach halten, sorgen Schmerzmittel dafür, dass man durch die Beschwerden nicht unnötig an Kraft und Lebensqualität verliert.

Andere Verfahren können die medikamentöse Tumorschmerztherapie ergänzen, aber nicht vollständig ersetzen. Daher sollte man als Patient auf Medikamente auch nicht verzichten: Richtig angewendet, machen Schmerzmedikamente nicht abhängig und haben auch sonst vergleichsweise wenige Nebenwirkungen.

Es gibt praktisch keine Arzneimittel, die ganz speziell nur gegen Krebsschmerzen zugelassen sind. Das ist auch gar nicht notwendig: Fachleute können zur Schmerztherapie heute auf eine ganze Bandbreite von sehr wirksamen Medikamenten zurückgreifen. Sie reicht von der frei verkäuflichen Tablette, die fast jeder zuhause im Arzneischrank hat, über stärkere und rezeptpflichtige Medikamente bis hin zu Mitteln, die in Deutschland unter das Betäubungsmittelgesetz fallen.

Fachleute unterscheiden ganz allgemein zwischen

• sogenannten Opioiden, die sich chemisch im weitesten Sinn von natürlichen Substanzen aus dem Schlafmohn ableiten lassen, und
• allen anderen Schmerzmitteln als Nicht-Opioiden. Dazu zählen zum Beispiel alle Medikamente, die im weitesten Sinn vom "Aspirin" abstammen. Dazu zählen aber auch einige Medikamente, die chemisch einen ganz anderen Aufbau haben.

Eine Reihe von weiteren Medikamenten kann zur Schmerztherapie hinzu kommen, obwohl sie selbst nicht direkt als Schmerzmedikamente gelten. Man bezeichnet sie als Koanalgetika. Ein Beispiel: Sehr wirksam bei den meisten Patienten mit Knochenmetastasen sind Arzneimittel, die in den gestörten Knochenstoffwechsel eingreifen.

• Die folgenden Abschnitte bieten weitere Einzelheiten.
• Bei Fragen zur Schmerztherapie steht der Krebsinformationsdienst außerdem am Telefon zur Verfügung, unter 0800 - 420 30 40, oder per E-Mail über ein datensicheres Formular krebsinformationsdienst@dkfz.de.

Zu den Nicht-Opioiden zählen viele Schmerzmittel, die fast jeder auch unabhängig von einer Krebserkrankung schon einmal verwendet hat. Einige dieser Schmerzmittel sind freiverkäuflich. Andere müssen vom Arzt verordnet werden. Keines dieser Arzneimittel fällt unter das Betäubungsmittelgesetz.

Nichtsteroidale Antirheumatika: Eine wichtige Untergruppe sind Mittel, die entzündungshemmend, fiebersenkend und schmerzlindernd wirken, die nichtsteroidalen Antirheumatika, abgekürzt NSAR. Zu diesen zählen so bekannte Wirkstoffe wie Ibuprofen, Diclofenac und die Acetylsalicylsäure, das "Aspirin" oder ASS. Neuere Substanzen sind unter anderem Celecocib oder Etoricoxib.

Alle NSAR hemmen die Bildung von Gewebshormonen, sogenannten Prostaglandinen: Diese körpereigenen Botenstoffe spielen bei der Entstehung von Schmerzen eine Rolle. Sie sind aber auch an Entzündungen und weiteren Stoffwechselreaktionen beteiligt, die bei Krebsschmerzen ablaufen können.

Metamizol und Paracetamol: Diese Stoffe wirken ebenfalls schmerzlindernd, aber in geringerem Maß entzündungshemmend. Metamizol ist außerdem krampflösend, wichtig etwa bei Schmerzen im Bauchraum. Beide Arzneimittel gehören aber anderen Wirkstoffgruppen an. Der genaue Wirkmechanismus von Metamizol ist noch nicht abschließend geklärt. Paracetamol entfaltet seine schmerzstillende Wirkung im zentralen Nervensystem.

Mögliche Nebenwirkungen

Bei der Tumorschmerztherapie setzen Fachleute heute vor allem auf die neueren NSAR: Gerade so weit verbreitete Mittel wie "Aspirin" oder Paracetamol können bei höherer Dosierung oder längerer Anwendung zu schweren Nebenwirkungen führen.

Beim "Aspirin" oder ASS zählt dazu vor allem ein gesteigertes Blutungsrisiko. Auch die weiteren nichtsteroidalen Antirheumatika wie etwa Ibuprofen oder Diclofenac sind nicht ohne Risiko. Daher setzen Fachleute sie eher kurzfristig ein. Betroffene müssen häufig bis sehr häufig mit Magenproblemen rechen, etwa Sodbrennen, Bauchschmerzen und Blähungen. Übelkeit und Erbrechen, allgemeine Oberbauchschmerze und Durchfälle sind ebenfalls möglich. Sehr selten bis selten kann es zu einer entzündeten Magenschleimhaut oder einem Magengeschwür kommen.
Gegen diese Nebenwirkungen im Verdauungstrakt erhält man zusammen mit den Schmerzmedikamenten Mittel, die die Magenschleimhaut schützen. Dazu zählen sogenannte Protonenpumpenhemmer oder H2-Rezeptorenblocker.

Die neueren Arzneimittel aus der Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika haben auch bei längerer Anwendung weniger Nebenwirkungen, sind jedoch trotzdem nicht ganz ohne Risiko: Beobachtet wurde ein Ansteigen des Thrombose- und Herzinfarktrisikos, vor allem bei Menschen, die wegen anderer Erkrankungen von vornherein gefährdet waren. 

Die Schmerzmittel Metamizol und Paracetamol haben vergleichsweise wenige Nebenwirkungen. Paracetamol kann allerdings in höherer Dosierung Leberschäden verursachen. Daher sollte man auf eigene Faust auf keinen Fall mehr nehmen, als der Arzt erlaubt hat. Selten kommt es bei Patienten, die Metamizol einnehmen, zu einem Rückgang der weißen Blutkörperchen. Blutdruckabfall und allergische Reaktionen sind ebenfalls selten, aber möglich, insbesondere bei der Gabe des Mittels über eine Vene statt als Tablette.

Machen Opioide abhängig?

Viele Menschen fürchten sich davor, abhängig von Schmerzmitteln zu werden. Bei einer angepassten Schmerztherapie ist in der Regel wenig zu befürchten, auch dann nicht, wenn man die Medikamente lange genommen hat.
Der Grund: Bei einer gut angepassten Schmerztherapie vermeidet man Schwankungen und setzt auf eine möglichst gleichbleibende Wirkung. Damit verhindert man den plötzlichen "Kick" oder "Reiz", der eine Abhängigkeit fördert.

Plötzlich absetzen sollte man die Mittel allerdings nicht, wenn man sie nicht mehr benötigt. Besser: in Absprache mit den Ärzten nach und nach die Dosis verringern.

Einige Antidepressiva helfen aufgrund ihres besonderen Wirkungsmechanismus gegen sogenannte neuropathische Schmerzen, deren Auslöser geschädigte oder verletzte Nerven sind. Auch von manchen Antiepileptika gegen Krampfanfälle ist eine solche Wirkung bekannt. Beide Medikamentengruppen werden hier also nicht gegen Depressionen oder Anfälle eingesetzt, sondern tatsächlich gegen eine besondere Form von Schmerzen.

Bisphosphonate oder zielgerichtete Antikörper, die in den Knochenstoffwechsel eingreifen, lindern die sehr belastenden Schmerzen bei Knochenmetastasen.

Kortikosteroide mit ihrer abschwellenden Wirkung können Betroffene mit Schmerzen helfen, die durch Flüssigkeitsansammlungen aufgrund von Entzündungsreaktionen verursacht werden. Ein Beispiel sind Kopfschmerzen durch erhöhten Hirndruck oder schwere Schmerzen, wenn entzündetes Gewebe auf Nervenwurzeln oder das Rückenmark drückt.

Krampflösende oder muskelentspannende Medikamente, sogenannte Muskelrelaxanzien, sind ebenfalls wichtige Koanalgetika: Sie helfen je nach Schmerzursache gegen Muskelschmerzen, kolikartige Magen-Darm-Beschwerden oder Schmerzen in den Harn- oder Gallenwegen.

Angstlösende, beruhigende und antidepressive Mittel: Krebs belastet nicht nur den Körper, sondern auch die Seele. Doch Angst, Sorgen und Schlaflosigkeit können Schmerzen verstärken, und stärkere Schmerzen machen ihrerseits Angst und kosten Kraft. Um diesen Teufelskreis zu durchbrechen, können auch Medikamente sinnvoll sein, die beruhigend, angstlösend oder schlafvertiefend wirken.

Begleitmedikamente: Nebenwirkungen der Schmerztherapie lindern

Wegen der möglichen Nebenwirkungen der Schmerztherapie erhalten viele Krebspatienten gleichzeitig Mittel zur Vorbeugung und Linderung. Auch sie zählen im weiteren Sinn zu den Begleitmedikamenten. Hier die wichtigsten Beispiele: 

Magenschutzmittel bei NSAR: Viele der "Aspirin"-ähnliche nichtsteroidale Antirheumatika können zu Magenbeschwerden führen. Ärzte verordnen bei längerer Behandlung zusätzlich Medikamente, die Übelkeit, Sodbrennen oder einer Schleimhautentzündung vorbeugen sollen. 

Abführmittel bei Opioiden: Die Opioide führen bei den meisten Menschen zu Verstopfung, die sich mit Hausmitteln, durch Ballaststoffe oder mehr Flüssigkeit nicht lindern lässt. Daher gehören Abführmittel zur Therapie hinzu.

Zahlen die Kassen die Kosten?

Die Gesetzesänderung von 2017 sollte auch die Kostenübernahme der Behandlung durch die gesetzlichen Kassen erleichtern - nachfragen muss man jedoch trotzdem, für alle Fälle.

Warum kann man sich nicht einfach darauf verlassen, dass Medizinalhanf und Cannabinoide vom Arzt verschrieben werden dürfen?
Bei der Kostenübernahme gibt es möglicherweise Einschränkungen: Das in Deutschland zugelassene Fertigarzneimittel mit einem Cannabinoid ist nicht zur Krebsschmerztherapie gedacht, sondern zur Behandlung von Übelkeit. Ähnliche Einschränkungen kann es auch bei den Importpräparaten geben.

• Ärzte und Patienten können sich trotzdem zur Therapie mit diesen eigentlich nicht für Schmerz zugelassenen Mitteln entscheiden, wenn sie keine andere Möglichkeit sehen und sich über mögliche Risiken verständigt haben. Dann sind die Kassen aber nicht zur Kostenübernahme verpflichtet. Weitere Hintergründe zum sogenannten Off-Label-use, also dieser rechtlich möglichen Anwendung,  bietet ein eigener Text.
• Die Alternative sind die Möglichkeiten der Cannabis-Anwendung, die nicht durch eine feste Indikation begrenzt sind. Hier gibt es jedoch, so erste Erfahrungsberichte, nach wie vor Graubereiche. Auch deshalb ist es besser, vorab eine Kostenzusage der Kassen einzuholen.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat einen grundlegenden Text zur medikamentösen Krebsschmerztherapie veröffentlicht. Dieses sogenannte Stufenschema, englisch "Cancer Pain Ladder for Adults", ist international die Grundlage für eine individuell angepasste Schmerztherapie bei erwachsenen Krebspatienten.

Geachtet wurde dabei auch darauf, welche Medikamente sich gut kombinieren lassen, und welche sich nicht vertragen. Für jede Schmerzstufe werden deshalb ganz bestimmte Medikamente empfohlen. Stufe 1 entspricht der Behandlung von leichten Schmerzen, Stufe 2 der Behandlung von mittelstarken Schmerzen und Stufe 3 der Behandlung von starken Schmerzen. Reicht eine Stufe der Schmerzbehandlung nicht aus, wird die nächst höhere gewählt.

Aber: Das Stufenschema ist trotzdem kein starrer Plan, der unbedingt von oben nach unten durchlaufen werden muss. Es ist nicht sinnvoll, bei sehr starken Schmerzen zunächst nur mit schwachen Schmerzmitteln zu behandeln – als Krebspatient erhält man die Medikamente, die in der jeweiligen Situation am besten wirken. 

• Stufe 1 – Nichtopioid-Analgetika: Bei schwachen bis mäßigen Schmerzen erhält man zunächst Schmerzmittel, die keine Opioide enthalten, also nichtsteroidale Antirheumatika und vergleichbare Medikamente.
• Stufe 2 – Schwache bis mittelstarken Opioid-Analgetika, auch in Kombination mit Mitteln aus der Stufe 1: Bei stärkeren Schmerzen kommen diese Opioide infrage, von denen die meisten nicht unter die Betäubungsmittelverordnung fallen. Sie können bei Bedarf mit Medikamenten der Stufe 1 kombiniert werden.
• Stufe 3 – Starke Opioide, auch in Kombination mit Mitteln aus der Stufe 1: Bei starken Schmerzen kommen diese Opioide infrage, die in der Regel vom Arzt auf einem besonderen Rezept verordnet werden müssen. Sie können ebenfalls bei Bedarf mit Stufe-1-Medikamenten kombiniert werden.

Nicht kombinieren sollte man dagegen schwächere und stärkere Opioide: Sie könnten sich in ihrer Wirkung gegenseitig aufheben statt sich zu ergänzen. Auch die Nebenwirkungen würden sich sehr verstärken.

Tabletten, Lutschtabletten, Tropfen

Wenn es irgendwie möglich ist, nimmt man Schmerzmedikamente "oral" über den Mund ein, als Tabletten, Kapseln, Tropfen, Brause- oder Lutschtabletten, Sticks, Granulat oder Saft.

Welche Form geeignet ist, hängt zum einen vom Wirkstoff ab, zum anderen davon, wie lange das Schmerzmittel wirken soll. Tabletten und Kapseln benötigen zum Beispiel meist länger als Tropfen, bis sie wirken. Sogenannte Retardmedikamente haben eine besondere Umhüllung, die ein schnelles Auflösen im Körper verhindert: Ihre Wirkung setzt langsam ein, hält dafür aber auch länger an.

Sogenannte Buccaltabletten, Sublingualtabletten oder "Sticks" sind dagegen Schmerzmittel, die man nicht schluckt, sondern im Mund behält: Sie setzen den Wirkstoff sehr schnell frei, der über die Mundschleimhaut auch schnell in den Körper aufgenommen wird. Deshalb eignen sie sich auch als Zusatzmedikamente gegen plötzliche Schmerzspitzen.

Zäpfchen

Schmerzmittel in Form von Zäpfchen werden in den Enddarm eingeführt. Sie können beispielsweise vorübergehend helfen, wenn Betroffene aufgrund von Übelkeit und Erbrechen die Einnahme von Tabletten und Tropfen nicht möglich ist.

Zäpfchen eignen sich bei Schmerzen, die voraussichtlich nur über einen kurzen Zeitraum bestehen, etwa nach einer Operation. Opioide, die wichtig für eine länger andauernde Schmerztherapie sind, gibt es nicht als Zäpfchen.
Wann ist Vorsicht geboten? Auf Zäpfchen sollte man nicht zurückgreifen bei Durchfall, bei erhöhter Blutungsneigung, oder wenn After oder Enddarm verletzt und entzündet sind.

Nasenspray

Vor allem gegen plötzlich auftretende starke Schmerzen, sogenannte Durchbruchschmerzen, können Ärzte auch Nasensprays mit starken Opioiden verordnen. Solche Sprays helfen insbesondere Patienten mit Schluckbeschwerden und mit Tumoren in Mund, Rachen oder oberem Verdauungstrakt.

Sie wirken schnell, sind aber für die allermeisten Patienten eher eine Ergänzung und kein Ersatz für eine grundlegende Behandlung gegen Schmerzen: Ihre Wirkung lässt auch schnell wieder nach.

Schmerzpflaster

Die Opioide Fentanyl und Buprenorphin kann man über ein sogenanntes Schmerzpflaster erhalten. Diese geben ihren Wirkstoff über mehrere Tage über die Haut ab.

Schmerzpflaster sind sehr einfach in der Handhabung, aber nicht für jeden Patienten geeignet.

Gut ist diese Form der Schmerzmittelgabe für Patienten mit Schluckstörungen, bei länger anhaltendem Erbrechen und bei Magen-Darm-Problemen. Ihre Wirkung ist gleichmäßig und sehr lang anhaltend. Chronische Schmerzen lassen sich vergleichsweise gut unter Kontrolle bringen.

Es gibt jedoch auch Nachteile.

Die Dosierung über ein einmal geklebtes Pflaster lässt sich nicht verändern, und sie lässt sich kaum individuell an schwankende Schmerzstärken im Tagesverlauf anpassen. Auf keinen Fall dürfen Pflaster geteilt oder durchschnitten werden. Daher sind Pflaster auf keinen Fall für plötzlich einsetzende akute Schmerzen geeignet.

Es kann ein bis zwei Tage dauern, bis der Wirkstoff in der langfristig geplanten Konzentration im Blut ankommt. Werden die Schmerzpflaster abgesetzt, dauert es ebenfalls einige Tage, bis die Konzentration des Schmerzmittels im Blut wieder sinkt.

Wie viel Wirkstoff durch die Haut aufgenommen wird, hängt von der Hauttemperatur ab. Dies bedeutet: Hat man Fieber, strengt sich körperlich an oder verwendet Heizdecken und Wärmflaschen, nimmt man unter Umständen mehr Wirkstoff auf als nötig. Dann kann es zu unerwünschten Nebenwirkungen kommen.
Bei sehr fettiger oder behaarter Haut kann die Aufnahme über die Haut ebenfalls schwanken.

Injektionen, Infusionen, Schmerzpumpen

Schmerzmittel können als Spritze in oder unter die Haut gegeben werden, fachsprachlich als intrakutan (i.c.) oder subcutan (s.c.) bezeichnet. Diese Darreichungsform hat bei chronischen Schmerzen allerdings keinen großen Stellenwert. Die meisten Medikamente verteilen sich so nicht ausreichend im Körper. Sie eignen sich eher, wenn es um das Auffangen kurzfristiger Schmerzen geht, etwa bei der Behandlung von Wunden oder bei der Entnahme von Gewebeproben.

Eine weitere Möglichkeit sind Schmerzmittel als Spritze oder Infusion über eine Vene. Durch die rasche Verteilung des Medikaments im Blutkreislauf lassen Schmerzen in der Regel schnell nach. Der Nachteil dieser Darreichungsform: Intravenöse Injektionen dürfen nur ausgebildete Fachleute geben. Zur Dauerbehandlung lässt sich das bei der Versorgung Krebskranker zuhause im Alltag kaum umsetzen. Wichtig sind intravenöse Injektionen aber zum Beispiel bei sehr starken und plötzlichen Schmerzattacken.

Erhält man über einen längeren Zeitraum Schmerzmittel und andere Medikamente über die Vene, ist ein sogenannter Port sinnvoll. Dabei handelt es sich um einen fest implantierten Venenzugang, der bei einem kleinen Eingriff unter die Haut eingepflanzt wird.

Auch Schmerzpumpen werden meist an eine Vene angeschlossen: Sie ermöglichen es Patienten, sehr gleichmäßig Medikamente zu erhalten, die am besten bei der Gabe ins Blut wirken. Außerdem können Betroffene die Dosis innerhalb eines vom Arzt festgelegten Rahmen individuell anpassen: Werden die Schmerzen stärker, können sie per Knopfdruck mehr Medikamente hinzu geben. Der Fachbegriff dafür lautet "patientenkontrollierte Schmerztherapie", wegen der englischsprachigen Bezeichnung "patient controlled analgesia" auch in Deutschland oft als PCA abgekürzt.

Seltener sind Schmerzpumpen, bei denen die Medikamente nicht in eine Vene, sondern unter die Haut gespritzt werden, etwa am Bauch. Sie kommen vor allem für Patienten infrage, denen es körperlich schlecht geht und bei denen es schwer ist, einen Venenzugang zu legen.

Rückenmarknahe Gabe von Schmerzmitteln

Schmerzmittel direkt ins Rückenmark kommen zum Beispiel für Krebspatienten mit neuropathischen Schmerzen infrage, etwa wenn Tumore im Beckenbereich auf Nerven drücken.
Diese Behandlung ist sehr aufwändig und wird meist nur dann eingesetzt, wenn Schmerzen auf anderem Weg nicht gelindert werden können.
Bei Betroffenen wird dann meist eine Schmerzpumpe verwendet, mit der die Behandlung weiter fortgesetzt werden kann. Um das Rückenmark beim Legen des Katheters nicht zu verletzen, kontrollieren die Ärzte den Eingriff unter Röntgen, CT oder MRT. Dazu ist meist ein kurzer Aufenthalt im Krankenhaus erforderlich.

Unterwegs als Krebspatient: Darf man unter Schmerzmitteln Auto fahren oder arbeiten?

Wie mobil kann man insgesamt während der Schmerztherapie bleiben? Hier gibt es einige Besonderheiten: Möchte man während der Behandlung mit starken Schmerzmitteln weiter Auto fahren oder zum Beispiel Maschinen bedienen, sollte man sich von seinem Arzt ein Attest über die Tauglichkeit ausstellen lassen. Unter Umständen sind die Teilnahme am Straßenverkehr oder das Arbeiten nicht möglich.

Mit Morphinen und weiteren Opioiden, die unter das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) fallen, sowie einigen anderen Medikamenten ist Fahren nur erlaubt, wenn ein dafür qualifizierter Arzt die Fahrtüchtigkeit bescheinigt. Noch offen ist dies bei der Anwendung von Cannabinoiden. 

Bei Auslandsreisen kann es an der Grenze oder beim Sicherheitscheck am Flughafen allerdings zu Problemen kommen: Wer Schmerzmittel mitnimmt, die unter das BTM-Gesetz fallen, sollte sich sicherheitshalber vom Arzt einen Opioid-Ausweis ausstellen lassen. Für Cannabinoide gibt es bisher keine verbindliche Regelung, die sich auf alle Länder anwenden ließ.

Weiterführende Informationen finden Interessierte im Text "Autofahren, Fliegen, Urlaub: Als Krebspatient unterwegs".

Entspannung, Yoga, Biofeedback - sind solche Verfahren einen Versuch wert?

Entspannungsmethoden sind eine Möglichkeit, Schmerzen nicht mehr als so belastend wahrzunehmen. Sie helfen vielen Patienten auch dabei, unangenehme Untersuchungen oder Behandlungen besser durchzustehen: etwa eine unangenehme Blutabnahme oder das Stillliegen bei längeren Untersuchungen.
Die Bandbreite reicht von einfachen Übungen zur besseren Körperwahrnehmung über autogenes Training, progressive Muskelentspannung nach Jacobson oder Yoga bis hin zu Hypnose oder sogenannten Biofeedback-Verfahren.

• Mehr zu Entspannungsmethoden bietet der Krebsinformationsdienst in seinem Text "Psychologische Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung". 
• Ansprechpartner, die bei der psychischen Bewältigung von Schmerzen helfen können, sind im Text "Mehr wissen über Schmerzen" aufgeführt.

Können nichtmedikamentöse Verfahren auch schaden?

Eine pauschale Auskunft dazu ist nicht möglich, dazu sind die hier aufgeführten Angebote zu verschieden. Wie bei allen unterstützenden Therapien gilt auch für die nichtmedikamentösen Verfahren: Wer gerne darauf zurückgreifen möchte, sollte zuerst mit den behandelnden Ärzten darüber sprechen.
Am Telefon oder per E-Mail kann der Krebsinformationsdienst außerdem weitere Informationen zum Stellenwert der einzelnen Verfahren bieten.