Verstopfung bei Krebs: Vorbeugung und Behandlung von Obstipation

Nicht jeder Mensch muss jeden Tag: Dreimal pro Woche gelten als genauso normal wie dreimal pro Tag. Bei Gesunden gibt es auch für die Beschaffenheit des Stuhls keine Regeln: Sie kann von „wohlgeformt" bis „hart" reichen.
Wann gehen Fachleute von einer Obstipation aus, so der wissenschaftliche Name für Verstopfung?

Als Kriterien gelten:

• weniger als dreimal pro Woche Stuhlgang und
• klumpiger und harter Stuhl.

Weitere Symptome können sein:

• starkes Pressen während des Stuhlgangs notwendig
• das Gefühl der unvollständigen Darmentleerung
• eine gefühlte Blockade am Darmausgang
• Blähungen, Völlegefühl oder Bauchschmerzen

Was ist, wenn sich der Stuhlgang nach einigen Tagen nicht von alleine reguliert? Bei manchen Krebspatienten wird Verstopfung chronisch. Umso belastender ist die Situation, wenn weitere Darmbeschwerden hinzukommen, etwa übermäßige Blähungen.

Für chronische Darmprobleme kann es auch bei Tumorpatienten viele Gründe geben. Dazu gehören Risikofaktoren, die bei Gesunden wie Krebspatienten eine Obstipation fördern: Flüssigkeitsmangel, zu wenig Bewegung und Ernährungsprobleme.

Krebsspezifische Risikofaktoren für Verstopfung kommen hinzu. Hier ein Überblick:

Nervenschäden in Bauchraum, Rückenmark oder Gehirn

Die Bewegungen des gesamten Verdauungstraktes werden durch Nerven gesteuert. Alles, was diese Nerven beeinträchtigt, fördert auch eine sogenannte neurogene Verstopfung.

Was kann passieren?

Auslöser kann die Tumorerkrankung selbst sein: wenn auch Nerven direkt im Bauchbereich oder im Beckenboden betroffen sind, oder auch bei Tumoren in Rückenmark und Gehirn.
Die Behandlung ist ebenfalls ein Risiko: Werden bei Operationen oder Bestrahlungen Nerven verletzt, kann dies die Beweglichkeit des Darmes längerfristig stören.
Manche "neurotoxischen" Chemotherapie-Arzneimittel führen nicht nur zu Nervenschäden  an Händen und Füßen. Sie beeinträchtigen auch das vegetative Nervensystem und können den Darm lähmen.

Was hilft?

Man kann es mit einer Ernährungsumstellung und Quellstoffen versuchen. Sie reichen aber bei vielen Betroffenen nicht aus. Ob Abführmittel, Einläufe oder Methoden zur Anregung der Darmtätigkeit helfen, hängt sehr von der individuellen Situation ab, mehr dazu in den folgenden Abschnitten.

Verstopfung bei fortgeschrittener Erkrankung

Bei vielen Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung kommen Verdauungsstörungen vor, auch Verstopfung gehört dazu. Sie benötigen auf jeden Fall eine individuelle Behandlung, Pauschalrezepte sind hier nicht angebracht. Wichtige Fakten sind daher in einem eigenen Abschnitt am Ende des Textes zusammengefasst.

Müssen Ärzte immer gleich Abführmittel verordnen? Gibt es schonende Alternativen?
Hier verlassen sich auch Fachleute auf Erfahrungswissen. Wirklich gut belegt ist der Nutzen der folgenden Tipps nicht - fragen Sie Ihre Ärzte, was Sie sich in Ihrer persönlichen Situation erwarten können:

• Manchen Betroffenen nutzen Wärmflaschen und feuchte Wickel, nicht nur gegen Verstopfung, sondern auch gegen quälende Blähungen.
• Andere machen Bauchmassagen, um ihre Darmtätigkeit anzuregen.

Was man nicht unterschätzen sollte: die Rahmenbedingungen. Wenn es mit der Verdauung immer mal wieder nicht klappt, hilft es vielen Menschen,

• immer den gleichen Zeitpunkt für den Gang zur Toilette zu wählen, etwa nach dem Frühstück,
• sich ausreichend Zeit zu nehmen und sich nicht stören zu lassen.

Bei vielen Krebspatienten können solche sanften Maßnahmen langfristigen Stuhlproblemen vorbeugen.

Was ist mit Einläufen?

Bei schwer kranken, gelähmten oder kaum beweglichen Krebspatienten können auch Einläufe oder Spülungen helfen, mit oder ohne Zusatz von abführenden Medikamenten. Auch für Betroffene mit einem Dickdarm-Stoma ist eine Darmspülung eine Möglichkeit, Verdauungsprobleme in den Griff zu bekommen.

Ohne Rücksprache sollte man aber auch hier nicht tätig werden:
Einläufe sind nicht ganz ohne Risiko. Bei der Anwendung ist Vorsicht geboten, um Verletzungen zu vermeiden, insbesondere, wenn eine erhöhte Blutungsneigung besteht oder man an Hämorrhoiden leidet. Eher nicht geeignet sind Einläufe für Betroffene, die erst kürzlich am Darm oder allgemein im Unterleib operiert oder bestrahlt wurden, oder bei denen Infektionen und Entzündungen im Verdauungstrakt nicht sicher ausgeschlossen werden können.

Nicht zu lange warten

Es gibt Situationen, in denen sanfte Maßnahmen oder Lebensstiländerungen auf keinen Fall ausreichen. Dies gilt insbesondere dann, wenn anhaltende Verstopfung als Nebenwirkung einer Krebstherapie auftritt, vor allem bei einer Schmerztherapie mit Opioiden.
Auch für Betroffene mit einer weit fortgeschritten Erkrankung reichen die genannten Möglichkeiten meist nicht aus.

• Dann werden Ihre Ärzte zu abführenden Arzneimitteln raten.

Vorbeugend Abführmittel einnehmen – ist das sinnvoll?

Davon raten Fachleute eher  ab - bis auf einige wenige Ausnahmen: wenn von vornherein klar ist, dass die Therapie zu einer Obstipation führen wird.
Das wichtigste Beispiel sind Schmerztherapien mit Opioiden. Hier gehört die Verordnung geeigneter Laxativa von vornherein hinzu.

Abführmittel beschleunigen die Darmentleerung. Der Fachbegriff für solche Mittel lautet Laxans, in der Mehrzahl Laxanzien (auch "Laxantien" oder "Laxantia" geschrieben) oder Laxativum, Mehrzahl Laxativa.

Als zugelassene Arzneimittel sind in Deutschland viele verschiedene Produkte verfügbar, die jeweils unterschiedliche Wirkmechanismen haben. Manche werden auf pflanzlicher Basis hergestellt, andere nicht. Es gibt Kombinationen mehrerer Substanzen. Andere Medikamente enthalten nur einen Wirkstoff.

Allerdings gilt auch: 

• Nicht alle verfügbaren Abführmittel sind für Krebspatienten sinnvoll.
• Das gilt auch für rein pflanzliche Produkte – nur weil sie natürlichen Ursprungs sind, sind sie keineswegs immer sanft und harmlos. Einige dieser Stoffe mit abführender Wirkung gehören in konzentrierter Form sogar zu den starken natürlichen Giften.

Wie wendet man Abführmittel am besten an?

Erhältlich sind Abführmittel als Tabletten, Lutschpastillen oder Dragees; es gibt aber auch Tropfen, Sirup, Lösungen oder Pulver zum Auflösen in Flüssigkeit. Einige Wirkstoffe sind auch als Zäpfchen oder Klistier zum Einführen in den Enddarm verfügbar. Einige enthalten natürliche Quellstoffe, und man kann sie unter Getränke, Suppen oder sonstige Speisen mischen.

Was hilft besser, Tabletten oder Zäpfchen und Klistiere? Das kommt auf die Schwere der Verstopfung an. Auch die Krankheitssituation zählt: Bei Schwerkranken spielt zum Beispiel eine Rolle, ob sie überhaupt normal schlucken und verdauen können.

• Insgesamt wirken Zäpfchen oder Klistiere meist rascher: Die Wirkstoffe werden direkt von der Schleimhaut des Enddarms aufgenommen.
• Einige Wirkstoffe eignen sich allerdings nur als Tropfen, Kapsel oder Tablette. Oder ihre Wirkung ist besser steuerbar, wenn sie als Tablette geschluckt werden.

Nur bei einer sehr ausgeprägten Verstopfung kommen Infusionen über eine Vene infrage, in der Regel auch nur, wenn die Darmbewegungen eingeschränkt sind. Dazu nutzen Ärzte dann meist sogenannte Prokinetika. Das sind Medikamente, die nicht im engeren Sinn zu den Abführmitteln gehören, sich aber auf die Darmbeweglichkeit auswirken.

Wie wirken die verschiedenen Substanzen im Körper?

Fachleute unterteilen die Laxanzien in verschiede Gruppen, je nachdem, auf welche Weise sie die Darmentleerung fördern. Einige Abführmittel wirken sogar auf mehreren Wegen.

Osmotisch wirksame Abführmittel: Sie sorgen dafür, dass Wasser im Darm zurückgehalten wird. Der Stuhl wird dadurch weicher und die Entleerung leichter. Dazu zählen Substanzen wie Macrogol oder Zuckeralkohole wie Laktitol, Sorbit und Laktulose, die man auch im Haushalt als Zuckeraustauschstoff verwendet.
Auch natürliche Quellmittel wie zum Beispiel Flohsamenschalen oder Leinsamen gehören im weiteren Sinn zu dieser Gruppe.
Daneben gibt es osmotisch wirksame Abführmittel wie Bittersalz oder Glaubersalz. Diese Salze sind für Schwerkranke eher nicht geeignet, so die Autoren einer aktuellen Leitlinie zur unterstützenden Behandlung bei fortgeschrittener Krebserkrankung.

Sekretfördernde, hydragoge und antiresorptive Abführmittel: Diese Mittel führen dazu, dass mehr Wasser in den Darm abgegeben wird (Hydragoga), oder dass der Körper dem Darminhalt weniger Wasser und keine Salze entzieht (Antiresorptiva). Der Effekt ist der gleiche wie bei den osmotischen Abführmitteln, auch die Zeit der Darmpassage verkürzt sich. Zu dieser Medikamentengruppe gehören Natriumpicosulfat und Bisacodyl. Auch pflanzliche Mittel zählen dazu, beispielsweise Rizinusöl, Sennesblätter oder Sennesfrüchte.

Stimulierende und motilitätsfördernde Abführmittel: Diese Wirkstoffgruppe regt die Darmbewegung an. Der Darminhalt wird schneller transportiert. Durch den schnelleren Transport wird ihm so auch weniger Flüssigkeit entzogen, er bleibt weicher und kann besser ausgeschieden werden. Auch Bisacodyl und Natriumpicosulfat sowie einige der bereits genannten pflanzlichen Präparate fördern die Darmbewegung.

Gleitmittel: Sie begünstigen den Weitertransport der Nahrung. Dies gelingt etwa durch Paraffinöl zum Einnehmen, als Zäpfchen oder Klistier. Für Patienten und Patientinnen mit fortgeschrittener Erkrankung sind Gleitmittel weniger geeignet.

Periphere Opioidantagonisten: Für Patienten mit einer schmerzmittelbedingten Verstopfung kommen eventuell besondere Medikamente infrage - aber nur, wenn alle anderen Arzneimittel nicht helfen: Sie binden an Nervenzellen im Darm und blockieren dort die Opiate. Die gewünschte schmerzlindernde Wirkung wird dadurch nicht beeinträchtigt. Eingesetzte Medikamente sind Naloxon oder Methylnaltrexon.

Weitere Arzneimittel: Zu den Medikamenten gegen extrem schwere Verstopfung zählen beispielsweise Amidotrizoeessigsäure, Prostigmin, Erythromycin und Prucaloprid. Sie sind eigentlich keine Abführmittel, sondern haben einen starken darmstimulierenden Effekt.
Die entsprechenden Arzneimittel werden per Infusion gegeben und kommen in der Regel nur infrage, wenn man stationär in einem Krankenhaus behandelt und dort entsprechend überwacht wird.

Welche Nebenwirkungen haben Abführmittel?

Einige Nebenwirkungen sind bei den meisten Abführmitteln nicht auszuschließen, selbst wenn die Medikamente richtig dosiert werden.

Vorübergehend kann es zu:

• dünnflüssigem Stuhl oder Durchfall,
• Blähungen oder krampfartigen Beschwerden kommen.

Weitere Nebenwirkungen sind seltener, aber nicht ausgeschlossen.

Dazu gehören vor allem:

• größere Veränderungen im Wasser-Salz-Haushalt.

Andere Folgen hängen eher von der jeweils genutzten Substanzgruppe ab.

Bei körperlicher Schwäche: Darmausräumung

Bei Schwerkranken kommt es gelegentlich vor, dass der Darm aus eigener Kraft nicht entleert werden kann. Wenn gegen diese Schwäche nichts anderes hilft, werden Ärzte oder Pflegefachleute versuchen, den Enddarm mit den Fingern auszuräumen (manuelle Darmentleerung).
Da dies weh tut oder zumindest sehr unangenehm ist, erhält man in der Regel vorher ein Schmerzmittel.

Studien geben an, dass mindestens drei von zehn Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung unter Verstopfung leiden. Nach anderen Angaben sind es sogar acht von zehn Betroffenen, bei Behandlung mit Opiaten sogar neun von zehn. Bei vielen Betroffenen kommen mehrere der möglichen Auslöser zusammen:

Opiode: Viele Patienten mit einer fortgeschrittenen Erkrankung erhalten entsprechende Schmerzmittel. Je nach Situation sind auch noch weitere Medikamente unvermeidlich, die die Verstopfung verstärken.

Flüssigkeitsmangel, Ernährungsmängel: Viele Betroffene können und wollen nicht mehr viel trinken und essen. Die Folge: Ihr Darm ist zu wenig gefüllt, um den zu trockenen Darminhalt weiter zu transportieren. Hinzu kommt Flüssigkeitsmangel. Erbrechen und Fieber entziehen dem Körper zusätzlich Flüssigkeit.

Bewegungsmangel verschärft das Problem, vor allem bei bettlägerigen Betroffenen.

Körperliche Schwäche, Atemnot: Manchen schwerkranken Patienten fehlt irgendwann auch einfach die Kraft, auf die Toilette zu gehen, oder sie geraten beim Pressen zur Darmentleerung in Luftnot.

Probleme mit dem Mineralstoffhaushalt: Bei einer fortgeschrittenen Erkrankung kann sich nicht nur der Flüssigkeitsbedarf des Körpers verändern, auch der Mineralstoffhaushalt gerät bei vielen Betroffenen aus dem Gleichgewicht.

Tumoren im Bauchraum und Aszites: Metastasen sowie Flüssigkeit im Bauchraum, eine sogenannte Aszites, können die Darmbeweglichkeit einschränken.

Diese Formen der Verstopfung bei Schwerkranken sind nicht mit den Verdauungsproblemen vergleichbar, wie sie bei vielen gesunden Menschen gelegentlich auftreten. Insbesondere die Symptome der chronischen Verstopfung können sich von Patient zu Patient unterscheiden und sich auch im weiteren Verlauf der Erkrankung verändern:

• Manche Betroffenen haben auffallend wenige oder aber untypische Beschwerden. Bei anderen zeigt sich lediglich allgemeines Unwohlsein.
• Bei manchen steht eher die Darmträgheit im Vordergrund. Andere verspüren Stuhldrang, haben aber Probleme mit der tatsächlichen Darmentleerung.
• Schwere Verstopfung kann sich bei manchen Betroffenen auch mit Durchfällen abwechseln.
• In der letzten Lebensphase kommt die Darmtätigkeit bei fast allen Menschen ganz zum Erliegen.

Wie kann man klären, was die richtige Behandlung ist?

Pauschalrezepte gibt es keine – die Behandlung muss auf die individuelle Situation abgestimmt werden. Patienten mit fortgeschrittenen Tumoren im Verdauungstrakt haben andere Bedürfnisse als Patienten, die vor allem wegen Ernährungsproblemen, Bewegungsmangel oder körperlicher Schwäche Ärger mit der Verdauung bekommen.

Wie kann man vorgehen, um eine Lösung zu finden? Folgende Frage steht am Anfang: Macht die Verstopfung überhaupt Beschwerden?

• Beeinträchtigt eine hartnäckige Verstopfung die Lebensqualität? Dann werden die behandelnden Ärzte nach Abhilfe suchen.
• In der letzten Lebensphase kann das anders aussehen: Wenn die Obstipation nicht belastet, muss man auch nichts dagegen tun.

Was kann man tun, wenn ein Darmverschluss droht?

Eine Operation würden nur sehr wenige Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung verkraften. Die Ärzte werden versuchen, zunächst die Symptome zu behandeln, zum Beispiel durch Arzneimittel gegen Übelkeit und Erbrechen oder Schmerzen.

Ebenfalls möglich sind bei einem teilweisen Verschluss Medikamente, die die Darmbewegungen fördern. Bei einem kompletten Darmverschluss geht dies nicht. Dann wären eher Medikamente möglich, die die Darmbewegung stoppen, um die Beschwerden zu lindern.

Wenn es die Erhaltung der Lebensqualität fördert, können sich Patientinnen und Patienten mit Darmverschluss auch für Infusionen zur Versorgung mit Flüssigkeit und Nährstoffen entscheiden.