Therapie Multiples Myelom: Behandlung und Nebenwirkungen

Wann mit der Behandlung beginnen?

Ärztinnen und Ärzte leiten eine Therapie des Multiplen Myeloms ein, wenn die Erkrankung symptomatisch geworden ist: Dann haben Myelomzellen die Knochen und andere Organe schon in Mitleidenschaft gezogen. Dies erkennen Mediziner an den sogenannten CRAB-Kriterien. Hier ist bereits ein Kriterium ausreichend:

• erhöhte Kalziumkonzentration im Blut
• Nierenfunktionsstörung
• Blutarmut (Anämie)
• Knochenschäden, die beispielsweise bei der Computertomographie (CT) sichtbar sind

Auch Risikofaktoren, die Organschäden in Kürze wahrscheinlich machen, sind ein Grund, um mit der Therapie zu beginnen. Dafür ziehen Ärzte Ergebnisse aus Serum- und Knochenmarkproben sowie der Ganzkörper-MRT heran. Diese Befunde fassen Mediziner unter dem Begriff SLiM-Kriterien zusammen.

Weitere Gründe für Ärzte, mit der Behandlung des Multiplen Myeloms zu beginnen, können Beschwerden der Betroffenen sein. Dazu gehören Schmerzen, wiederholt schwere Infektionen oder sogenannte B-Symptome, also Fieber, Nachtschweiß und ungewollter Gewichtsverlust.

Induktionstherapie

Was ist das Ziel? Die Induktionstherapie beim Multiplen Myelom hat das Ziel, möglichst viele Myelomzellen in möglichst kurzer Zeit zu vernichten, ohne das Knochenmark und seine Stammzellen zu schädigen.

So läuft die Induktionstherapie ab: In der Induktionsphase erhalten Betroffene eine medikamentöse Kombinationstherapie in 4 bis 6 Therapiezyklen. Dafür kombinieren Ärzte verschiedene Medikamente, die bei Multiplem Myelom wirksam sind. Die Therapie enthält meist den zielgerichteten Wirkstoff Bortezomib, einen sogenannten Immunmodulator wie Lenalidomid und ein Glukokortikoid. Inzwischen haben Studien außerdem gezeigt, dass die Wirkung besonders gut ist, wenn ein wirksamer Antikörper wie beispielsweise Daratumumab hinzugenommen wird.

Bortezomib bekommen Patienten normalerweise unter die Haut gespritzt. Die anderen Wirkstoffe erhalten sie entweder als Infusion oder in Tabletten- oder Kapselform.

Hochdosistherapie und autologe Stammzelltransplantation

Was ist das Ziel? Die Hochdosistherapie ist eine intensive Chemotherapie. Sie ist dafür da, alle Zellen im Knochenmark der Patientin oder des Patienten zu zerstören und damit möglichst alle Myelomzellen. Da sie auch gesunde blutbildende Zellen zerstört, erfolgt im Anschluss eine Transplantation zuvor entnommener, körpereigener Blutstammzellen (autologe Blutstammzelltransplantation).

So läuft eine Hochdosistherapie mit Stammzelltransplantation ab: Ist die Induktionstherapie abgeschlossen, folgt innerhalb von 6 Wochen eine sogenannte Stammzellmobilisation: Das regt Blutstammzellen an, aus dem Knochenmark ins Blut überzugehen. Anschließend werden die Blutstammzellen gesammelt.

• Für die Stammzellmobilisation erhalten die Patienten typischerweise eine kurz "Chemo" und sogenannte Wachstumsfaktoren (Granulozyten-Kolonie stimulierender Faktor, (G-CSF)). G-CSF wird unter die Haut gespritzt.
• Um Blutstammzellen zu sammeln, setzen Ärzte das Blutwäscheverfahren (Leukapherese) ein: Betroffene erhalten an beiden Armen einen venösen Zugang. Das Blut fließt von einem Arm durch einen sogenannten Zellseparator und über den zweiten Zugang in den Körper zurück. Das Gerät trennt unter anderem Stammzellen vom restlichen Blut und sammelt sie.
• Dann schließt sich zeitnah eine Hochdosistherapie (Konditionierung) an. Beim Multiplen Myelom verwenden Ärzte hierfür das Medikament Melphalan. Melphalan ist ein sogenanntes Alkylanz – ein Zytostatikum, das die Zellteilung stört und dadurch Tumorzellen absterben lässt. Patientinnen und Patienten erhalten die erforderliche Melphalan-Dosis üblicherweise verteilt auf 2 Tage über die Vene.
• Retransfusion: Anschließend werden die zuvor gesammelten Blutstammzellen den Patienten über eine kurze Infusion in eine große Vene zurückgegeben. Diese Blutstammzellen finden selbstständig ihren Weg in das Knochenmark. Dort nehmen sie nach etwa 10 – 18 Tagen die Blutbildung wieder auf.

Erhaltungstherapie

Was ist das Ziel? Die Erhaltungstherapie soll das Ansprechen weiter verbessern, den Behandlungserfolg festigen und das Fortschreiten der Erkrankung hinauszögern.

So läuft die Erhaltungstherapie ab:

• In der Regel bekommen Myelom-Patientinnen und -Patienten das Krebsmedikament Lenalidomid. Das sind Kapseln, die Betroffene einmal täglich schlucken müssen. Die Behandlung läuft dabei in 4-Wochen-Zyklen ab, das bedeutet: Die Patientin oder der Patient nimmt das Medikament wiederholt 21 Tage lang, gefolgt von einer 7-tägigen Pause.
• In manchen Situationen kann auch eine zielgerichtete Therapie mit Bortezomib infrage kommen.
• Die Erhaltungstherapie beginnt nicht unmittelbar nach der Blutstammzelltransplantation, da sich die Blutbildung erst normalisieren muss. Fachleute empfehlen aber spätestens 3 Monate nach Erholung der Blutbildung damit zu beginnen.
• Die Erhaltungstherapie läuft mindestens 2 Jahre und wird fortgeführt, bis die Erkrankung fortschreitet.

Welche Nebenwirkungen können auftreten?

• Über mögliche Nebenwirkungen von Lenalidomid informiert der Abschnitt Detailwissen: Thalidomid, Lenalidomid und Pomalidomid.
• Über mögliche Nebenwirkungen von Bortezomib informiert der Abschnitt Induktionstherapie.

Bei manchen Patientinnen und Patienten ist aufgrund ihres Alters und/oder aufgrund von Begleiterkrankungen keine Hochdosistherapie möglich.

Was lässt sich dann erreichen? In einer solchen Situation gibt es ebenfalls wirksame Therapieschemata, die die Erkrankung zurückdrängen und das Überleben verlängern.

So läuft eine medikamentöse Alternativtherapie ab: Die Art der Therapie und die Therapiedauer richten sich nach dem individuellen Risiko, den Begleiterkrankungen und der Therapieverträglichkeit der oder des Betroffenen. Infrage kommen beispielsweise Kombinationstherapien verschiedener Medikamente, wie das Krebsmedikament Lenalidomid oder der Antikörper Daratumumab in Kombination mit dem Kortison Dexamethason. Es sind aber auch andere Therapieschemata verfügbar.

Sofern die Nebenwirkungen vertretbar sind, erhalten Betroffene diese Therapie kontinuierlich, bis die Erkrankung fortschreitet.

Wenn eine Patientin oder ein Patient mit Multiplem Myelom einen Rückfall (Rezidiv) hat, richtet sich die Therapie nach verschiedenen Faktoren:

• Lebensalter, Allgemeinzustand, Begleiterkrankungen und Wunsch der Patientin oder des Patienten
• Zeitpunkt und Voranschreiten des Rezidivs
• Art, Wirksamkeit und Nebenwirkungen der vorangegangenen Behandlung

Wann leiten Ärzte eine Rezidivtherapie ein? Dafür gibt es keine eindeutigen Empfehlungen, da das individuell sehr unterschiedlich sein kann. Ein Rückfall kann sich in veränderten Blutwerten bemerkbar machen oder durch Beschwerden. Das sind beispielsweise neue Knochenschäden.

• Haben Betroffene bereits Symptome, empfehlen Expertinnen und Experten, zeitnah mit der Rezidivtherapie zu beginnen.
• Zeigt sich das Rezidiv "nur" an den Blutwerten, können Betroffene auch noch abwarten und sich einige Zeit engmaschig kontrollieren lassen.

Was lässt sich erreichen? Eine Rezidivtherapie kann das Fortschreiten der Erkrankung erneut bremsen und das Überleben verlängern.

So läuft eine Rezidivtherapie ab: Betroffene erhalten häufig eine Kombination mehrerer wirksamer Medikamente. Zur Verfügung stehen unter anderem Antikörper, sogenannte Immunmodulatoren, zielgerichtete Therapien oder neue Therapien. Haben Betroffene bislang noch keine Hochdosistherapie mit Stammzelltransplantation erhalten, steht ihnen auch diese Möglichkeit offen. Auch eine erneute Stammzelltransplantation ist möglich.

Was, wenn die Erkrankung trotzdem fortschreitet oder sich der Zustand verschlechtert?

Auch im Falle eines Rückfalls stehen in der Regel weitere Therapien zur Verfügung. Die Wahl der Rezidivtherapie richtet sich unter anderem nach dem Gesundheitszustand und den Wünschen des Patienten sowie der Wirksamkeit und Verträglichkeit der Vortherapien.

Manche Patientinnen oder Patienten möchten alles versuchen, um die Lebenszeit zu verlängern und nehmen dabei alle Nebenwirkungen in Kauf.

Andere Betroffene möchten sich durch Nebenwirkungen einer Krebstherapie nicht einschränken lassen und verzichten dafür möglicherweise auf eine Lebenszeitverlängerung. Man kann dann vereinbaren, dass sich Ärzte allein auf die Behandlung von belastenden Symptomen beschränken.

Sprechen Sie deshalb mit Ihren Ärztinnen und Ärzten, welche Wünsche und Vorstellungen Sie persönlich haben.

Bei Patientinnen und Patienten mit Multiplem Myelom kann sich aufgrund der Erkrankung und der begleitenden Kortisontherapie die Knochensubstanz auflösen. Das führt zu einem erhöhten Risiko für Knochenbrüche und Knochenschmerzen. Aus diesem Grund empfehlen Fachleute eine Therapie mit Bisphosphonaten oder Denosumab.

Was ist das Ziel? Bisphosphonate und Denosumab können die Knochen stabilisieren und Schmerzen sowie Knochenbrüchen vorbeugen. Beide Präparate gelten als ähnlich wirksam.

Wie läuft eine Knochen-stabilisierende Therapie ab? In der Regel setzen Ärzte bei Patientinnen und Patienten mit Multiplen Myelom das Bisphosphonat Zoledronsäure als Infusion ein. Die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) empfiehlt eine Dauer von mindestens 2 Jahren. Ob die Therapie danach weitergeht, hängt von der persönlichen Erkrankungssituation der Patientin oder des Patienten ab.

Bisphosphonate und Densoumab hemmen die Zellen, die den Knochen abbauen (Osteoklasten). Dadurch gelangt weniger Kalzium ins Blut. Fachleute sprechen von einer Hypokalzämie. Um dem vorzubeugen, kann bei normalem Kalziumspiegel im Blut eine begleitende Therapie mit Kalzium und Vitamin D notwendig sein.

Welche Nebenwirkungen können auftreten? Über mögliche Nebenwirkungen informiert der Text Bisphosphonate und Denosumab bei Krebs: Knochen-stabilisierende Therapie.

Zahlreiche neue und vielversprechende Therapien des Multiplen Myeloms befinden sich derzeit in der Entwicklung. Insbesondere mit neuen Immuntherapien wie der CAR-T-Zell-Therapie verbinden sich große Hoffnungen. Aber auch neue Antikörper und zielgerichtete Therapien untersuchen Forschende in klinischen Studien.

Antikörper-Therapien

Sogenannte monoklonale Antikörper richten sich gegen Eiweißstrukturen auf der Oberfläche von Myelomzellen und führen über verschiedene Mechanismen zum Absterben der Zellen.

Inzwischen hat die europäische Arzneimittelbehörde 3 verschiedene Antikörper zur Behandlung des Multiplen Myeloms zugelassenen: Daratumumab, Isatuximab und Elotuzumab. Patientinnen und Patienten erhalten sie in der Regel in Kombination mit anderen Medikamenten und einem Kortison-Präparat in verschiedenen Therapiesituationen.

Außerdem gibt es noch spezialisierte Antikörper,

• die mit einem zelltötenden Wirkstoff gekoppelt sind (Antikörper-Wirkstoff-Konjugate) oder
• die Immunzellen und Myelomzellen zusammenführen und so den Tod der Myelomzelle auslösen (bispezifische Antikörper).

Thalidomid, Lenalidomid und Pomalidomid sind sogenannte Immunmodulatoren – abgekürzt IMiDs für Englisch "Immunomodulatory Imide Drugs". Das bedeutet, sie beeinflussen die Aktivität des körpereigenen Abwehrsystems (Immunsystem): Die so aktivierten Immunzellen helfen, die Tumorzellen anzugreifen und zu vernichten.

Daneben zeigen die Substanzen auch weitere Wirkungen: Sie hemmen die Entwicklung von Tumorzellen, verhindern das Wachstum von Blutgefäßen (Angiogenese) innerhalb der Tumoren und greifen in das Entzündungsgeschehen ein. Wegen ihrer Wirkung auf die Angiogenese bezeichnen Fachleute eine Behandlung mit Thalidomid, Lenalidomid oder Pomalidomid manchmal auch als zielgerichtete Therapie.

Anwendung: Thalidomid, Lenalidomid und Pomalidomid können Patientinnen und Patienten in Kapselform einnehmen. Die Dosis ist abhängig vom Wirkstoff, der Erkrankungssituation, dem Gesundheitszustand und eventuell auftretenden Nebenwirkungen der Präparate.

Thalidomid, Lenalidomid und Pomalidomid haben ähnliche Nebenwirkungen. Trotzdem hat sich für Lenalidomid und Pomalidomid in Studien ein günstigeres Nebenwirkungsprofil ergeben als für Thalidomid. Alle 3 Wirkstoffe haben Nebenwirkungen, die schwerwiegend verlaufen können. Dann müssen Ärzte die Dosis gegebenenfalls senken oder die Therapie abbrechen. Sehr häufig (bei 10 und mehr von 100 Personen) kommt es

• zu Blutbildveränderungen (Mangel an weißen und/oder roten Blutkörperchen und/oder Blutplättchen),
• Nebenwirkungen auf den Magen-Darm-Trakt, etwa Verstopfung, Durchfall, Appetitverlust und
• Wasseransammlung im Gewebe von Armen und Beinen (Ödeme).

Daneben gibt es weitere Nebenwirkungen, die sich je nach Wirkstoff, Erkrankungssituation und Begleittherapie unterscheiden können.

Mit alternativen und komplementäre Behandlungsmethoden selbst aktiv werden und etwas für die Gesundheit tun: das erhoffen sich viele Krebspatientinnen und Krebspatienten.

Keine alternativmedizinische Behandlung kann die Standardtherapie eines Multiplen Myeloms ersetzen: Die Sicherheit und ein Nutzen alternativmedizinischer Therapieansätze beim Multiplen Myelom ist nicht belegt. Stattdessen gibt es sehr wirksame Behandlungsverfahren und Arzneimittel, die ein Multiples Myelom für sehr lange Zeit in Schach halten können.

Vorsicht bei komplementären Behandlungen begleitend zur Standardtherapie: Auch bei der komplementären Behandlung belastender Symptome sollten Betroffene kritisch bleiben: Viele Begleitmedikamente – auch rezeptfreie Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel – bergen das Risiko von Wechselwirkungen mit der Krebstherapie. Im schlimmsten Fall können solche Wechselwirkungen die Krebstherapie weniger wirksam machen oder Nebenwirkungen verschlimmern.

Was tun, wenn man bezüglich des Nutzens oder möglicher Risiken von komplementären Methoden unsicher ist? Für Betroffene empfiehlt es sich, dies bei ihren behandelnden Ärztinnen und Ärzten anzusprechen. Krebsspezialisten in Kliniken und Praxen beraten zu komplementären Behandlungen. Ärzte können dabei aufzeigen, welche Möglichkeiten man hat, etwas für sich selbst zu tun oder zum Behandlungserfolg aktiv beizutragen. Gleichzeitig können sie vor Risiken durch ungeprüfte Verfahren warnen.

Quellen und weiterführende Informationen (Auswahl)

Informationen zu den für die Erstellung des Textes genutzten Quellen sowie nützliche Links sind in der Übersicht zum Multiplen Myelom aufgeführt. Im Folgenden findet sich eine Auswahl weiterer Quellen:

Leitlinien und Empfehlungen von Fachgesellschaften

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen - Langversion 1.3, 2020, AWMF Registernummer: 032/054OL, abgerufen am 08.07.2022.

Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO): Onkopedia Leitlinie Multiples Myelom. Stand 05/2018, abgerufen am 08.07.2022.

S3-Leitlinie Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrosen [2017], AWMF Registernummer: 007-091, Schiegnitz E, Al-Nawas B, Hoefert S, Otto S, Pautke C, Ristow O, Voss P, Grötz KA. abgerufen am 08.07.2022.

Arzneimittel: Herstellerinformationen, Studien, Nutzenbewertungen

Als Quelle für Aussagen zu Medikamenten hat der Krebsinformationsdienst aktuelle Fachinformationen der Hersteller herangezogen (über www.fachinfo.de für Fachkreise zugänglich). Außerdem greift der Krebsinformationsdienst auf frei zugängliche Informationen zu, wie

• Arzneimittelinformationen in deutschen Datenbanken, vor allem im Arzneimittel-Informationssystem des Bundes PharmNet.Bund.
• aktuelle Hinweise des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte BfArM.
• die Informationen der europäischen Arzneimittelbehörde EMA.

Zu neueren Arzneimitteln werden als Quelle auch Nutzenbewertungen gemäß § 35a des SGB V herangezogen. Die bisher vorliegenden Berichte sind abrufbar beim Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) unter dem Stichwort "Projekte & Ergebnisse", dann "Publikationen".

Auch der Gemeinsame Bundessausschuss (G-BA) bietet Informationen zu Arzneimitteln. In der Regel handelt es sich dabei um Änderungen der Arzneimittel-Richtlinie.

Fachartikel

Facon T, Kumar SK, Plesner T, Orlowski RZ, Moreau P, Bahlis N, Basu S, Nahi H, Hulin C, Quach H et al. Daratumumab, lenalidomide, and dexamethasone versus lenalidomide and dexamethasone alone in newly diagnosed multiple myeloma (MAIA): overall survival results from a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021 Nov;22(11):1582-1596. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00466-6.

Moreau P, Kumar SK, San Miguel J, Davies F, Zamagni E, Bahlis N, Ludwig H, Mikhael J, Terpos E, Schjesvold F et al. Treatment of relapsed and refractory multiple myeloma: recommendations from the International Myeloma Working Group. Lancet Oncol. 2021 Mar;22(3):e105-e118. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30756-7.

Palumbo A, Avet-Loiseau H, Oliva S, Lokhorst HM, Goldschmidt H, Rosinol L, Richardson P, Caltagirone S, Lahuerta JJ, Facon T et al. Revised International Staging System for Multiple Myeloma: A Report From International Myeloma Working Group. J Clin Oncol. 2015 Sep 10;33(26):2863-9. doi: 10.1200/JCO.2015.61.2267.

Shah UA, Mailankody S. Emerging immunotherapies in multiple myeloma. BMJ. 2020 Sep 21;370:m3176. doi: 10.1136/bmj.m3176.

Steinbrunn T, Knop S, Einsele H. Multiples Myelom – dynamische Entwicklungen in Krankheitsverständnis und Therapie. Onkologe 2020 Jul;26, 661–672. doi:10.1007/s00761-020-00780-z.