Evidenzbasierte Medizin und Leitlinien

Patienten sollen nur solche Untersuchungen oder Behandlungen bekommen, die ihnen tatsächlich etwas nützen. Aber woher weiß man, welche Behandlung die "beste" ist? Wie entscheiden Arzt und Patient, wenn es mehrere Möglichkeiten gibt?

Ärzte können sich auf ihr Erfahrungswissen stützen. Doch der alte Spruch "Wer heilt, hat Recht", hat heute ausgedient - zumindest dann, wenn dahinter nur eine Behauptung steht und kein wissenschaftlicher Beweis.
Denn die Krebsmedizin entwickelt sich ständig weiter. Daher müssen Ärzte die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in ihre Empfehlungen und Entscheidungen einbeziehen und rasch bewerten können.

Wie beurteilt man klinische Studien?

Was aber macht eine Studie zu einer wissenschaftlich hochwertigen? Es gibt verschiedene Kriterien, von denen man heute weiß, dass sie wichtig für die Qualität der medizinischen Forschung sind. Diese Kriterien sollten die Verantwortlichen bereits bei der Planung einer Studie berücksichtigten.
Sie erleichtern es aber auch anderen Experten, laufende oder bereits veröffentlichte Studien hinsichtlich ihrer Qualität einzuschätzen und zu bewerten:

• Was sollte mit der Studie untersucht werden? Ist die Fragestellung klar formuliert?
• Wie viele Patienten wurden in die Studie aufgenommen? Reicht die Anzahl aus, um ein statistisch verlässliches Ergebnis zu erhalten? Oder war die Gruppe so klein, dass Effekte übersehen werden konnten, die nur bei vergleichsweise wenigen Menschen auftauchen?
• Gab es eine Vergleichsgruppe gesunder Teilnehmer oder von Patienten, die ein anderes Medikament erhalten haben? Als Vergleich dient in solchen Studien zum Beispiel ein "Scheinmedikament", ein sogenanntes Placebo, oder das Medikament, das bisher als "beste Behandlung", also als Behandlungsstandard gilt.
• Waren die Gruppen überhaupt untereinander vergleichbar, was Geschlecht, Alter, Lebensumstände und Krankheitsdaten angeht? Wurden sie nach dem Zufallsprinzip auf Prüf- und Vergleichsgruppe verteilt?
  Oder konnten sich Patienten aussuchen, ob sie mit der alten oder der neuen Methode behandelt wurden? Auch so können Unterschiede zustande kommen und die Ergebnisse verzerrt werden.
• Wussten die Ärzte, welcher Patient zu welcher Gruppe gehörte? In einer hochwertigen Studie wissen weder Arzt noch Patient, wer welcher Gruppe zugeordnet ist – so können beide nicht einmal unbewusst das Ergebnis beeinflussen.
  Bei Arzneimittelprüfungen lässt sich diese Vorgabe allerdings wesentlich leichter umsetzen als beispielsweise beim Vergleich von Operationsmethoden.
• Sind die statistischen Berechnungen der Forscher und die Auswertungen der Untersuchungsergebnisse nachvollziehbar?
• War das untersuchte Verfahren oder Medikament also tatsächlich wirksamer als die Behandlung der Vergleichsgruppe? Und: Gab es womöglich Nebenwirkungen, die den Nutzen infrage stellen?
• Lässt sich die untersuchte Methode auf die breite Patientenversorgung übertragen, ist sie also allgemeingültig? Oder tauchen erst nach der Einführung der neuen Methode oder des neuen Arzneimittels Probleme auf, die man bei der Studiengruppe nicht gesehen hatte?

Bias: Was die Studienqualität beeinträchtigt

Faktoren, die ein Studienergebnis systematisch beeinflussen, verzerren oder verfälschen, bezeichnet man als "Bias". Bias ist das englische Wort für Voreingenommenheit oder Tendenz.

Ein Beispiel ist der sogenannte "Selektionsbias": Er droht zum Beispiel, wenn die Teilnehmer einer Studie sich aussuchen können, ob sie die neue oder alte Methode erhalten, oder wenn Patienten- und Kontrollgruppe sich zu sehr unterscheiden. Sind zum Beispiel die Teilnehmer der Gruppe mit dem neuen Medikament im Schnitt jünger und gesünder als die der Vergleichsgruppe, dann vertragen sie das Medikament vielleicht besser. Fälschlicherweise scheint dann das neue Medikament nebenwirkungsärmer zu sein als das Vergleichsmedikament.

• Eine kritische Analyse nicht nur der Ergebnisse, sondern auch der Durchführung einer Studie bleibt immer wichtig.

Nur so lässt sich entscheiden, ob die Methode tatsächlich wirksam ist und ob ihr Nutzen die Risiken überwiegt.

Transparenz gehört ebenfalls zu den Qualitätskriterien: Verantwortungsvolle Wissenschaftler weisen heute von sich aus darauf hin, wenn sie in ihren Untersuchungen möglicherweise verzerrende Einflussfaktoren nicht vermeiden oder ganz ausschließen konnten.

Was tun, wenn mehrere Studien sich widersprechen?

An wichtigen Fragen arbeitet selten nur ein einzelner Forscher oder ein einzelnes Team. Zu vielen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gibt es daher mehrere Studien, die unabhängig voneinander entstanden sind. Das ist auch sinnvoll: Kommen alle zum gleichen Ergebnis, sind die Daten dadurch schon weitgehend bestätigt.

Manchmal kommen verschiedene Studien aber zu unterschiedlichen Ergebnissen. Wer liegt dann richtig?
Um diese Frage zu beantworten, kann man eine sogenannte Meta-Analyse durchführen: Dazu fassen Fachleute die Daten aller Patienten aus verschiedenen Studien zusammen, die die gleiche Behandlung erhalten haben, und werten sie noch einmal neu aus. So ergibt sich eine größere Gruppe, und kleine Effekte einer Behandlung treten deutlicher zutage.

Wer bewertet klinische Studien?

Vor der Zulassung einer Studien gibt es zumindest an größeren Zentren eine Prüfung, ob die Studienplanung erfolgversprechend ist, oder von vornherein Fehler aufweist. Bei Studien, die mit öffentlichen Mitteln finanziert werden, ist diese Prüfung in der Regel sogar vorgeschrieben. Sogenannte Ethikkommissionen prüfen, ob die Bedingungen in der Studie für Patientinnen und Patienten vertretbar sind.

Nach der Durchführung übernehmen die Aufgabe der vergleichenden Bewertung heute häufig die wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften. Sie sind es auch, die aus den Ergebnissen der Forschung Leitlinien für den Alltag in Praxis und Klinik erstellen, mehr dazu im Abschnitt Quellen und Links für Interessierte und Fachkreise.

Wie stellen bewertende Organisationen ihre Ergebnisse dar? Wie macht man die Verlässlichkeit des Beweises deutlich?

Damit jeder Arzt schnell sehen kann, was er von einer einzelnen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode zu halten hat, wird die entsprechende Beweislage mit Zahlen und Buchstaben kodiert: Fachleute sprechen von "Evidenzstärken".

Wichtig sind aber auch Belege, die zeigen, dass eine Methode nicht wirkt oder sogar schadet: Gibt es verlässliche Studien, die zeigen, dass die Methode in einer Krankheitssituation nicht wirkt oder dass die Nebenwirkungen den Nutzen überwiegen? Experten raten dann in dieser Situation vom Einsatz der Methode ab.

Bewertungssysteme international

Weltweit gibt es verschiedene Kodierungssysteme.

Ein Beispiel ist das System des "Oxford Centre for Evidence-based Medicine" (CEBM): Hier reichen die Evidenzstärken von 1 bis 5. Dieses System wird häufig auch in Deutschland verwendet, zum Beispiel bei der Zusammenfassung medizinischen Wissens in einer Leitlinie.

• Evidenzlevel 1: Es gibt hochwertige Studien, in denen die Wirksamkeit der Methode untersucht wurde. Sie erfüllen alle Anforderungen an gute wissenschaftliche Qualität.
• Evidenzlevel 2 bis 4: Die vorliegenden Studien zum Thema entsprechen nicht allen Anforderungen: Je weniger Anforderungen erfüllt sind, desto geringer die Evidenzstärke.
• Evidenzlevel 5: Es gibt nur Daten mit geringer Beweiskraft zur Wirksamkeit der Methode. Dabei handelt es sich um Einzelfallberichte, Expertenmeinungen oder Verfahren, die bisher nur im Labor erforscht wurden und von denen man noch nicht weiß, ob und wie sie bei Menschen wirken.

Soll, sollte oder kann - wie stark ist eine Empfehlung?

Die Bewertung der Evidenz reicht für den medizinischen Alltag jedoch nicht immer aus: Experten sprechen deshalb in Leitlinien zusätzlich Empfehlungen für oder gegen Methoden aus. Sie berücksichtigen dabei neben der Evidenz, wie stark der Nutzen einer Methode ist und wie groß ihre Risiken sind.

Dies kann eine Orientierungshilfe für Ärzte, Pflegefachleute, Psychoonkologen und Patienten darstellen, die täglich Entscheidungen treffen müssen - auch in Situationen, in denen ausschließlich Verfahren zur Verfügung stehen, deren Wirksamkeit nicht mit hoher Evidenz belegt ist.

Die Empfehlungen werden dementsprechend gekennzeichnet mit

• A - starke Empfehlung, "soll" umgesetzt werden,
• B - abgeschwächte Empfehlung, "sollte" umgesetzt werden,
• 0 - unklar, Experten können weder empfehlen noch abraten, "kann" umgesetzt werden.

Trotzdem spielt Erfahrungswissen nach wie vor eine große Rolle: Jeder Mensch ist anders, und so müssen Patienten und Ärzte auch die Möglichkeit haben, von evidenzbasierten Empfehlungen abzuweichen, wenn es die Situation erfordert.

Medizinische Leitlinien beschreiben den aktuellen Wissensstand zu Vorbeugung, Diagnostik, Behandlung und Nachsorge einer Erkrankung. Sie gehen dabei auf verschiedene Krankheitsstadien ein und berücksichtigen Symptome und Probleme, die auftreten können.

Wie wird die Stärke des Beweises in Leitlinien dargestellt

Zu jeder Aussage, die in einer Leitlinie gemacht wird, geben die Entwickler die Evidenzstärke und den Empfehlungsgrad einzeln an. Bei jeder Handlungsempfehlung kann der Arzt also sofort sehen, wie verlässlich sie ist. Doch es gibt auch ein Bewertungssystem für die Leitlinien selbst: In Deutschland sieht man zum Beispiel bei den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. schon an ihrem Titel-Zusatz an, wie sie entstanden sind und auf welcher Basis ihre Aussagen beruhen:

• S1-Leitlinien enthalten ausschließlich Handlungsempfehlungen, auf die sich eine Expertengruppe geeinigt hat. Sie spiegeln zwar das Erfahrungswissen dieser Experten wider, beinhalten aber keine systematische Suche nach aktuellen Studien, und der Bewertungsprozess selbst ist nicht systematisch vorgegeben.
  Daher wird diese Stufe als niedrigste Leitlinienstufe angesehen.
• S2-Leitlinien haben einen höheren Evidenzgrad: Sie werden entweder von einer repräsentativ zusammengesetzten Expertengruppe in einem geregelten Abstimmungsverfahren entwickelt (S2k). Oder sie beruhen auf einer systematischen Suche und Bewertung von Studien zum jeweiligen Thema (S2e).
• Bei einer S3-Leitlinie dagegen müssen beide Anforderungen erfüllt sein: Alle Aussagen beruhen sowohl auf einer systematischen Suche nach wissenschaftlichen Belegen als auch - darauf aufbauend - auf der Diskussion und Abstimmung innerhalb einer repräsentativ zusammengesetzten Expertengruppe. Solche Leitlinien werden daher als die hochwertigsten angesehen.

Mehr als eine Leitlinie zum Thema?

Aus historischen Gründen gibt es im deutschsprachigen Raum zu manchen Themen mehrere Leitlinien von verschiedenen Fachgesellschaften. Ein Beispiel ist Brustkrebs. Ein genauerer Blick zeigt: Die Empfehlungen unterscheiden sich leicht in ihrem Evidenzlevel. Manche Leitlinien werden außerdem häufiger aktualisiert als andere, so dass auch neuere Entwicklungen einfließen.

Für Ärzte wie Patienten bedeutet dies, je nach Situation möglichst zu prüfen, welche der Empfehlungen auf die aktuelle Lage passt und die neuesten, aber auch qualitativ besten Aussagen bietet.