Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs: Untersuchungen und Behandlung

Veränderungen am Gebärmutterhals: Das Wichtigste zu "Pap" und "CIN" in Kürze

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Gebärmutterhalskrebs: Früherkennungsuntersuchung

Zum Laden und Ausdrucken: Informationblatt "Gebärmutterhalskrebs-Früherkennung" (PDF)

Viele Frauen, die regelmäßig zur Krebsfrüherkennung kennen das Gefühl: Man wünscht sich, dass alles in Ordnung ist. Bis der Befund des "Pap-Tests" vorliegt, ist man trotzdem ein bisschen beunruhigt. Umso mehr gilt dies, wenn man wegen Beschwerden beim Arzt war.
Was tun, wenn der Befund kommt und tatsächlich nicht alles in Ordnung ist? Fachleute gehen davon aus, dass dies statistisch bei drei bis vier von hundert Untersuchungen der Fall ist.

Wichtig: Ein auffälliges Ergebnis des Pap-Tests ist keine Krebsdiagnose!
Für viele Veränderungen am Gebärmutterhals sind Entzündungen verantwortlich.
Andere Befunde sind zunächst nur ein Hinweis darauf, dass das Risiko für Gebärmutterhalskrebs erhöht ist, weil Krebsvorstufen vorliegen können. Was dahinter steckt, muss mit anderen Untersuchungen weiter abgeklärt werden.

Was bedeutet das Ergebnis des Pap-Tests?

Lexikon

Dysplasie: Zell- beziehungsweise Gewebeveränderung, die sich noch zurückbilden kann.
Ausgeprägte Dysplasien gelten als Krebsvorstufen.

Fachleute unterscheiden beim Abstrich fünf Befundgruppen, von "Pap I" bis "Pap V".

Die Abkürzung Pap mit der römischen Ziffer I bedeutet "normale gesunde Zellen".
Pap II bedeutet leichte Zellveränderungen, aber kein Verdacht auf Krebsvorstufen oder Krebs.
Bei Pap III handelt es sich um einen unklaren Befund, dessen Ursache ohne weitere Untersuchungen nicht festgestellt werden kann.
Pap IIID bedeutet, dass Zellveränderungen vorliegen, sogenannte Dysplasien, aber kein Krebs.
Pap IV bedeutet, dass Krebsvorstufen, Krebs im Frühstadium oder Krebs möglich sind. Die eigentliche Diagnose können Ärzte aber erst nach weiteren Untersuchungen stellen.
Anders sieht es beim Befund Pap V aus: Hier wurden tatsächlich Zellen eines bösartigen Tumors nachgewiesen und eine Krebsdiagnose ist sehr wahrscheinlich.

Sind die Zellveränderungen nicht sehr ausgeprägt, bilden sie sich bei vielen Frauen von alleine zurück. Eine Behandlung ist zunächst nicht erforderlich. Wichtig sind dann aber weitere Kontrollen und gegebenenfalls ergänzende Tests. Dazu gehören zum Beispiel umfangreichere gynäkologische Untersuchungen als bei der normalen Früherkennung. Auch der Test auf das Vorliegen einer Infektion mit humanen Papillomviren (HPV) kommt hinzu. Mehr dazu bietet der Abschnitt "Der Pap-Test: Befunde verstehen".

Was tun, wenn Zellveränderungen sich nicht von allein zurückbilden?

Wenn nach einer angemessenen Wartefrist kein Ausheilen zu erkennen ist oder bereits eine hochgradige Zellveränderung vorliegt, veranlassen Frauenärzte die Entnahme einer Gewebeprobe. Sie wird anschließend im Labor untersucht. Möglich ist dies per Scheidenspiegelung (Kolposkopie) und einer kleinen Biopsie aus dem verdächtigen Bereich. Nach Untersuchung des entnommenen Gewebes kann es sein, dass die Diagnose einer "CIN" gestellt wird. CIN bedeutet auf deutsch "zervikale intraepitheliale Neoplasie", mehr dazu im Abschnitt "CIN: Gewebeproben unter dem Mikroskop".

CIN 1 steht für noch frühe, aber kontrollbedürfte Befunde.
Auch bei CIN 2 sind noch spontane Heilungen ohne Behandlung möglich, wenn auch seltener.
CIN 3 sind fortgeschrittene Krebsvorstufen: Hier raten die Ärzte meist gleich zur Entfernung des betroffenen Bereichs.

Handelt es sich nicht mehr um Vorstufen, sondern tatsächlich um Gebärmutterhalskrebs, der bereits in tiefere Gewebeschichten vorgedrungen ist? Dann wird der Arzt die Art der Veränderung mit weiteren Untersuchungen abklären und die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten prüfen, mehr dazu in einem eigenen Text.

Wie bei auffälligen Veränderungen vorgegangen werden sollte, fassen Fachleute in sogenannten Leitlinien zusammen. In diesen Leitlinien werden auch neue Entwicklungen diskutiert und bewertet.

Wohin gehen: Frauenarzt, Dysplasiesprechstunden, Klinikambulanz

Bei der Früherkennungsuntersuchung informieren Arzt oder Ärztin darüber, wie und wann man vom Ergebnis erfährt. Den Befund der Abstrichuntersuchung, des sogenannten Pap-Tests, erhalten Frauenärzte meist innerhalb einer Woche vom Labor zugesandt.

Hört man nichts mehr? Das heißt in der Regel, dass alles in Ordnung war.
Hat sich dagegen etwas Auffälliges gezeigt? Dann schicken die Ärzte eine Benachrichtigung und laden dann meist auch gleich zu einem erneuten Termin ein.

Sind die Ergebnisse unklar oder besonders schwierig zu beurteilen? Oder hatte man bereits bei früheren Untersuchungen auffällige Veränderungen gehabt? Dann können Arzt oder Ärztin auch an eine sogenannte Dysplasiesprechstunde überweisen. Diese besonderen Sprechstunden werden von den Frauenkliniken der Universitäten und anderen größeren Frauenkliniken angeboten. In vielen Städten gibt es zudem spezialisierte Frauenarztpraxen mit Dysplasiesprechstunden. In einem solchen Zentrum arbeiten Ärzte mit viel Erfahrung darin, Abstriche oder Gewebeproben zu entnehmen sowie Veränderungen am Gebärmutterhals zu beurteilen und zu behandeln.

Dysplasiesprechstunden

Unter www.dysplasieportal.de finden sich Zentren mit besonderer Spezialisierung auf die Untersuchung und Behandlung von Krebsvorstufen am Gebärmutterhals. Die Liste ist nach Postleitzahl geordnet, darunter sind sowohl spezialisierte Arztpraxen wie auch Klinikambulanzen. In dieser Liste sind allerdings nur von der "Arbeitsgemeinschaft Zervixpathologie und Kolposkopie" zertifizierte Ansprechpartner aufgeführt.
Geeignete Anlaufstellen sind aber auch alle größeren gynäkologischen Krebszentren oder Frauenkliniken mit einschlägiger Erfahrung, die Patientinnen auch ambulant betreuen können. Ein Hinweis darauf ist zum Beispiel die Zertifizierung durch die Deutsche Krebsgesellschaft als "Gynäkologisches Krebszentrum". Eine Datenbank bieten die Deutsche Krebsgesellschaft und die von ihr beauftragte Onkozert GmbH unter www.oncomap.de.

Pap-Test: Befunde verstehen

Zur Bezeichnung der Befunde verwenden Ärzte Abkürzungen, die in Deutschland allgemein anerkannt sind. Die wichtigste ist der sogenannte Pap-Befund.

Die Abkürzung "Pap" steht dabei für Test oder Befund nach George Papanicolaou. Dieser Arzt hatte die Untersuchung ursprünglich entwickelt. Hinzu kommen römische Ziffern von I bis V (gesprochen also zum Beispiel Pap "zwei" für Pap II). Zusätzliche Buchstaben zeigen an, wie ausgeprägt Veränderungen sind (Beispiel etwa „Pap IIID") und von welchem Gewebe sie ausgehen.

Die Münchner Nomenklatur III soll es Ärzten ermöglichen, genau zu beschreiben, wie der Befund der Abstrichuntersuchung aussah und aus welchem Gewebe die entnommenen Zellen stammen: Ein kleines p steht dort für Plattenepithelzellen der Schleimhaut, g für glandulär (Drüsenzellen), und e für Endometriumzellen (aus dem Inneren der Gebärmutter). Die Angabe x steht für "unklar".

Ein a bedeutet, dass ein Befund zwar aktuell unauffällig ist, es aber auffällige Veränderungen in der Vorgeschichte gab, also der Anamnese der betreffenden Frau. Berücksichtig wird im Befund auch, wie alt eine Frau und ob sie vor oder nach den Wechseljahren ist. Frauen können sich davon erwarten, dass alle weiteren Maßnahmen besser auf ihre individuelle Situation abgestimmt werden.

Pap-Tests: So geht es mit dem Ergebnis weiter

Wann Abstrich? Wann HPV-Test?

Im Text "Gebärmutterhalskrebs: Früherkennung mit Zellabstrich und HPV-Test" lesen Sie wie das Screening auf Gebärmutterhalskrebs abläuft.

Im Folgenden wird erläutert, welche Konsequenzen PAP-Befunde der Gebärmutterhalskrebs-Früherkennung haben. Dabei spielt bei Frauen über 35 Jahren auch das Ergebnis des HPV-Tests eine Rolle.

Pap 0
Pap I
Pap II-a
Pap II
Pap IIID
Pap III
Pap IV
Pap V

Befund Pap 0: Test wiederholen

Das Ergebnis Pap 0 (Pap "Null") bedeutet, dass der Abstrich im Labor nicht beurteilbar war, in der Regel aus technischen Gründen.

Der Abstrich sollte innerhalb von 3 Monaten bei einem neuen Untersuchungstermin wiederholt werden.

Befund Pap I: Alles in Ordnung, Früherkennungsuntersuchung meist im normalen Intervall

Bei dem Ergebnis Pap I sehen die Zellen völlig gesund aus. Es handelt sich um einen unauffälligen, normalen Befund.

Zur nächsten Krebsfrüherkennungsuntersuchung auf Gebärmutterhalskrebs muss man erst im normalen Intervall gehen. Das heißt: Frauen unter 35 nach einem Jahr, Frauen ab 35 nach drei Jahren.

Ausnahme: Ist der HPV-Test bei Frauen über 35 Jahren positiv, hat er also humane Papillomviren nachgewiesen? Dann sollten sich die betroffenen Frauen schon nach 12 Monaten kontrollieren lassen.

Befund Pap II-a: Alles in Ordnung, gegebenenfalls Kontrolle wegen Auffälligkeiten in der Vorgeschichte

Der Befund Pap II-a bedeutet: Der aktuelle Befund ist zwar unauffällig. Allerdings war in der Krankheitsvorgeschichte – der "Anamnese" – schon einmal ein Befund auffällig.

In diesem Fall entscheiden Arzt oder Ärztin individuell, wann die nächste Abstrichuntersuchung oder der nächste HPV-Test stattfinden sollte. Das hängt zum Beispiel davon ab, wie die Befunde in der Vergangenheit genau aussahen.

Befund Pap II: Normalbefund trotz leichter Auffälligkeiten

Bei Pap II liegen einzelne, leicht auffällige, aber nicht stark veränderte Zellen vor. Es besteht kein Verdacht auf Krebs oder eine andere schwerwiegende Gewebeveränderung. Pap II gilt noch als "Normalbefund".

Fachleute können den Befund weiter unterteilen, je nachdem, von welchen Zellen die Auffälligkeit ausgeht: Pap II-p, Pap II-g oder Pap II-e.

Abhängig davon, wie alt die Frauen sind, wie stark die Zellen verändert sind und wie – bei über 35-Jährigen – das Ergebnis des HPV-Tests im Rahmen des Screenings ausgefallen ist, wird unterschiedlich vorgegangen.

Arzt oder Ärztin können Kontrollen im Routineintervall vorschlagen. Das bedeutet beispielsweise für Frauen ab 35 und negativem HPV-Test, dass die nächste Kontrolle nach 3 Jahren ansteht.
Es kann aber auch sein, dass die Ärztin oder der Arzt zu kurzfristigeren Kontrollen rät. Das bedeutet dann, dass im Abstand von 6 oder 12 Monaten PAP-Abstriche und/oder HPV-Tests notwendig werden oder eine Scheidenspiegelung (Kolposkopie) innerhalb von 3 Monaten.

Wichtig zu wissen: Die Zellveränderungen können auch andere Ursachen haben.

Besteht anhand des Zellbildes der Verdacht auf eine Entzündung? Dann kann der Arzt eventuell eine Behandlung einleiten. Bei bakteriellen Infektionen mit Antibiotika, bei Pilz-Infektionen mit Antimykotika, zum Beispiel als Salbe oder Vaginalzäpfchen.
Besteht durch das Zellbild der Verdacht auf einen Hormonmangel bei Frauen in und nach den Wechseljahren und haben die Frauen Beschwerden: Dann hilft vielen Betroffenen eine lokale Behandlung der Scheide mit Vaginalgels, unter Umständen auch mit hormonhaltigen Salben oder Gels.

Befund Pap IIID: Deutliche Zellveränderungen, aber kein Krebs

Was bedeutet Pap IIID?

D steht für Dysplasie. Eine Dysplasie ist kein Krebs. Das Risiko besteht aber, dass sich daraus ein Karzinom entwickeln könnte.

Es liegen leichte bis mittelschwere Veränderungen der Schleimhautzellen vor, also eindeutige Dysplasien. Daher ist der Befund mit dem Buchstaben D gekennzeichnet. Pap IIID heißt aber auch: Noch liegt keine Krebserkrankung vor, die Zellveränderungen können sich immer noch von alleine zurückbilden. Es bleibt aber ein Risiko, dass sich die Vorstufen zu einem bösartigen Tumor entwickeln.

Pap IIID wird noch einmal untergliedert in Pap IIID1 und Pap IIID2, abhängig von der Schwere der Veränderungen.

Bei Pap IIID1 gilt – wie beim Pap II: Abhängig davon, wie alt die Frauen sind, wie stark die Zellen verändert sind und wie – bei über 35-Jährigen – das Ergebnis des HPV-Tests im Rahmen des Screenings ausgefallen ist, wird unterschiedlich vorgegangen.

Möglich sind kurzfristigere Kontrollen im Abstand von 6 bis 12 Monaten mit PAP-Abstrichen und/oder HPV-Tests oder eine Scheidenspiegelung (Kolposkopie) innerhalb von 3 Monaten.

Bei Pap IIID2 gilt: Die Zellveränderungen sind bereits etwas schwerer ausgeprägt.

Zur Abklärung sollte – unabhängig von Ergebnis des HPV-Tests – innerhalb von 3 Monaten eine Scheidenspiegelung durchgeführt werden. Zur Kolposkopie überweisen viele Frauenärzte in eine spezialisierte Dysplasiesprechstunde.

Befund Pap III: Unklare Veränderungen

Pap III: Wie aussagekräftig ist der Befund?

Bei Pap III ist nicht sicher, was sich hinter dem auffälligen Befund tatsächlich verbirgt.

Bei Pap III handelt es sich um einen unklaren Befund, dessen Ursache ohne weitere Untersuchungen nicht festgestellt werden kann. Die Zellen sind deutlich auffällig und stärker verändert als bei einem Pap II. Es kann aber auch sein, dass nur das Probenmaterial ungewöhnlich schlecht erhalten ist.

Daher können die Untersucher im Labor nicht beurteilen, ob eine einfache Zellveränderung oder Dysplasie, eine Krebsvorstufe oder bereits Krebs im Frühstadium vorliegt. Selbst ein bösartiger Tumor, der bereits in umliegende Gewebe eingewachsen ist, ist nicht sicher auszuschließen.

Um dies zeitnah zu klären, wird eine Scheidenspiegelung (Kolposkopie) innerhalb von 3 Monaten empfohlen.

Befund Pap IV: Krebsvorstufen, Krebs im Frühstadium oder invasives Karzinom sind möglich

Die Wahrscheinlichkeit ist – unabhängig von Ergebnis des HPV-Tests – hoch, dass es sich um unmittelbare Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs handelt, und es ist nicht auszuschließen, dass schon ein Karzinom vorliegt.

Den Befund Pap IV unterteilen Fachleute weiter in Pap IVa und Pap IVb. Außerdem ergänzen sie, aus welchem Gewebe die Zellen entstanden sind.

Pap IVa bedeutet, dass der Verdacht auf eine schwere Gewebeveränderung oder auf Krebs im Frühstadium (In-situ-Karzinom) besteht.

Pap IVb bedeutet, dass sich die Krebszellen eventuell schon ausgebreitet haben, auch wenn der Befund ebenfalls auf eine Krebsvorstufe oder ein Karzinom im Frühstadium hinweist.

Um die Diagnose abzusichern, ist die Untersuchung einer größeren Gewebeprobe wichtig. Sie lässt sich bei einer sofortigen Scheidenspiegelung (Kolposkopie) gewinnen. Bei Pap IV überweisen viele Frauenärzte in eine Dysplasiesprechstunde oder die Ambulanz einer spezialisierten Frauenklinik.

Befund Pap V: Krebsdiagnose sehr wahrscheinlich

Bei Pap V sind Zellen eines bösartigen Tumors nachweisbar. Die Wahrscheinlichkeit ist sehr hoch, dass dieser Tumor nicht mehr auf die oberflächliche Schleimhaut des Gebärmutterhalses begrenzt ist.

Dennoch gilt: Der Befund der Abstrichuntersuchung allein ist keine Krebsdiagnose. Das gilt auch, wenn sich bei betroffenen Frauen schon bei der gynäkologischen Untersuchung erkennen lässt, dass es deutliche Veränderungen am Gebärmutterhals gibt.

Deshalb folgt auf einen Pap V-Befund zunächst die Untersuchung einer größeren Gewebeprobe. Ärzte entnehmen sie bei einer sofortigen Scheidenspiegelung (Kolposkopie). Auch bei diesem Befund können Frauen zur weiteren Abklärung in eine Dysplasiesprechstunde gehen.

Kolposkopie und Biopsie: Mehr Sicherheit bei der Beurteilung

Abstrich oder Biopsie?

Beim Pap-Abstrich werden nur oberflächliche Zellen der Schleimhaut am Gebärmutterhals gewonnen. Bei einer Biopsie lässt sich etwas mehr Gewebe entnehmen, auch aus tieferen Schichten. Dadurch wird die Beurteilung zuverlässiger.

Anhand des Pap-Tests lässt sich beurteilen, ob und wie stark Zellen krankhaft verändert sind. Beim Abstrich werden aber nur vergleichsweise oberflächliche Zellen vom Muttermund und dem oberen Teil des Gebärmutterhalses gewonnen.

Erst eine Biopsie zeigt, wie tief sich Veränderungen bereits innerhalb des Gewebes der Zervix ausgebreitet haben, oder gegebenenfalls bis in den Zervikalkanal hinein. Wichtig ist auch die Frage, ob Veränderungen nicht nur am Gebärmutterhals, sondern auch an anderen Stellen in der Scheide oder der äußeren Genitalregion auffallen.

Kolposkopie: Scheidenspiegelung

Hat eine Frau einen auffälligen Pap-Befund, also Pap IIID2 und höher, dann steht eine erweiterte gynäkologische Untersuchung an: die sogenannte Kolposkopie oder Scheidenspiegelung. Bei dieser Kolposkopie lassen sich auch Gewebeproben aus verdächtigen Bereichen entnehmen.

Die einfache Kolposkopie können viele niedergelassene Frauenärzte selbst durchführen. Je nach Situation ist jedoch auch eine Überweisung in eine spezialisierte Dysplasiesprechstunde möglich: Dort haben die Ärzte und Ärztinnen viel Erfahrung mit dem Vergleich von gesundem und verändertem Gewebe. Diese Untersuchung nennt man auch "Differentialkolposkopie".

Sowohl Untersuchung wie auch Gewebeentnahme können ambulant durchgeführt werden. Eine besondere Vorbereitung ist nicht notwendig. Jüngere Frauen sollten nur bei der Terminabsprache darauf achten, dass die letzte Regelblutung sicher beendet ist.

Bei der Kolposkopie spürt man selbst kaum einen Unterschied zu einer normalen gynäkologischen Untersuchung. Was anders ist: Arzt oder Ärztin begutachten die Schleimhaut nicht mit bloßem Auge, sondern nutzen dazu eine Art Lupe mit einer Lichtquelle. Das Gerät selbst muss dazu nicht in die Scheide eingeführt werden.

Um veränderte Zellen besser erkennen zu können, wird der Gebärmutterhals unter Umständen mit verschiedenen Flüssigkeiten betupft. Infrage kommen eine verdünnte Essiglösung oder eine Jodlösung: Kranke Zellen verfärben sich eher als gesunde Schleimhaut. Davon spürt man in der Regel kaum etwas.

Biopsie: Gewebeentnahme

Sind bei der Kolposkopie Veränderungen aufgefallen? Dann knipst der Arzt mit einer kleinen Zange ein Gewebestückchen aus den verdächtigen Bereichen an Muttermund und Gebärmutterhals. Diese Entnahme heißt daher auch Knipsbiopsie. Besteht der Verdacht, dass die Veränderung weiter innen im Gebärmutterhalskanal liegen könnte, entnimmt der untersuchende Arzt zusätzlich aus diesem Zervikalkanal eine Gewebeprobe.

Die Biopsie ist an sich kaum schmerzhaft, der Gebärmutterhals ist sehr unempfindlich. Frauen, die die Untersuchung trotzdem als sehr unangenehm empfinden oder bei früheren Untersuchungen Schmerzen hatten, sollten ihre Ärzte darauf ansprechen. Dann ist eventuell eine örtliche Betäubung möglich.

Das entnommene Gewebe wird anschließend in einem spezialisierten Labor von Pathologen sehr genau unter dem Mikroskop begutachtet. Man spricht auch von feingeweblicher oder histologischer Untersuchung. Bis der Befund vorliegt, können einige Tage vergehen.

Die Biopsie ist kein großer Eingriff. Trotzdem sollte man danach für einige Tage auf Geschlechtsverkehr, Vollbäder oder Schwimmen verzichten. Leichte Blutungen oder rötlicher Ausfluss sind möglich. Statt Tampons sollte man Binden oder Slipeinlagen verwenden. Treten allerdings Schmerzen oder stärkere Blutungen auf, ist es ratsam, sofort zum Arzt zu gehen

CIN: Gewebeproben unter dem Mikroskop

Was bedeutet CIN?

Die Abkürzung CIN steht für "zervikale intraepitheliale Neoplasie". Die CIN-Angaben darf man nicht mit den Pap-Befunden verwechseln.

Die Befunde der Gewebeuntersuchung werden danach eingeteilt, ob eine Veränderung vorliegt oder nicht, und ob sie auf die Schleimhaut begrenzt war, oder ob sie bereits auf tiefere Gewebeschichten übergegriffen hat. Auf die Schleimhaut begrenzte Veränderungen am Gebärmutterhals bezeichnen Fachleute als zervikale intraepitheliale Neoplasien (CIN, englisch: cervical intraepithelial neoplasia).

Dazu können leichte bis mittelschwere Veränderungen zählen, die als Krebsvorstufe gelten, aber auch oberflächliche Karzinome, die noch nicht über die Schleimhaut hinaus vorgedrungen sind, sogenannte In-situ-Karzinome.

Diese Einteilung ist nicht zu verwechseln mit der Pap-Einteilung: Beim Pap-Abstrich werden oberflächlich abgestrichene Zellen untersucht, und die Befunde sind sehr wichtig als Hinweis auf Veränderungen. Bei der Biopsie wird dagegen so viel Gewebe entnommen, dass sich Ärzte und Patientin ein Bild machen können, wie fortgeschritten die Veränderung tatsächlich ist.

CIN 1: leichtere Form der Zellveränderung, die sich bei gut der Hälfte der betroffenen Frauen noch von allein zurückbildet.
CIN 2: mittelschwere Form der Zellveränderungen, die sich noch bei etwas mehr als einem Drittel der betroffenen Frauen zurückbildet.
CIN 3: weit fortgeschrittene Zellveränderungen, Krebsvorstufe im Übergang zum Karzinom: Diese frühen Tumoren sind noch auf die oberen Gewebeschichten begrenzt. Sie umfassen auch das In-situ Karzinom oder Carcinoma in situ, abgekürzt CIS. Die Wahrscheinlichkeit, dass sich daraus ohne Behandlung invasiver Gebärmutterhalskrebs entwickelt, ist hoch, auch wenn eine spontane Rückbildung nicht ganz ausgeschlossen ist.

Gehen die Gewebeveränderungen über die Schleimhaut hinaus und sind sie in das darunter liegende Muskelgewebe vorgedrungen? Dieser Befund gilt als invasives Zervixkarzinom und damit als Gebärmutterhalskrebs im engeren Sinn. Für betroffene Frauen hat der Krebsinformationsdienst eigene Texte zusammengestellt.

Befund CIN 1 oder CIN 2: Zunächst Kontrolle

CIN ist nicht gleich Krebs

Solche Veränderungen wachsen noch oberflächlich. Sie können von alleine ausheilen. Sie können aber auch weiter voranschreiten und zu gefährlichem Gebärmutterhalskrebs werden.

Diese Krebsvorstufen oder "Präkanzerosen" entwickeln sich nicht zwangsläufig zu einem bösartigen Tumor des Gebärmutterhalses weiter. Sie sind aber ein Warnzeichen: Wichtig ist deshalb regelmäßige Kontrolle. Man sollte bei diesen Befunden etwa alle sechs Monate zum Arzt gehen. Er führt erneut eine Kolposkopie mit Pap-Abstrich und HPV-Test durch. Falls notwendig, entnimmt er eine Biopsie und schickt diese zur Untersuchung ein.
Liegen Anzeichen für eine Entzündung vor, zum Beispiel durch Bakterien oder Pilze, sollte diese behandelt werden.
Zeigte ein vorheriger Pap-Abstrich allerdings schon weiter fortgeschrittene Veränderungen an, dann kann auch eine Ausschabung der Schleimhaut des Gebärmutterhalses sinnvoll sein. Je nach Vorbefund kommt bei CIN 1 auch eine weitere Kontrolle erst nach zwölf Monaten infrage.

Was, wenn die Veränderungen auch nach zwei bis vier Kontrolluntersuchungen weiter bestehen bleiben?
Dann sinkt die Wahrscheinlichkeit auf eine spontane Rückbildung, vor allem, wenn es Anzeichen für eine anhaltende Infektion mit humanen Papillomviren gibt. Und das Risiko steigt, dass sich aus einer solchen Vorstufe tatsächlich ein invasives Zervixkarzinom entwickeln könnte.
Den meisten Patientinnen in dieser Situation wird geraten, die Veränderungen am Muttermund entfernen zu lassen, mehr dazu im Abschnitt "Konisation".

Kann man als Frau selbst etwas tun, um die Ausheilung zu fördern?
Fachleute diskutieren, ob der Schutz vor weiteren Infektionen oder Reizungen eine Rolle spielen könnte: Untersuchungen zeigen, dass sich bei regelmäßiger Verwendung von Kondomen CIN1- oder CIN2-Befunde häufiger zurückbilden, als bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr.
Wie sicher ist dieser Schutz? Die bisher vorliegenden Daten reichen noch nicht aus, um Kondome uneingeschränkt bei auffälligen Pap- oder CIN-Befunden zur zuverlässigen Vorbeugung einer weiteren Zellveränderung zu empfehlen. Deshalb gilt: Auf keinen Fall sollte man auf die regelmäßige Kontrolle des Befunds beim Frauenarzt verzichten.

CIN 3: Besser gleich Behandlung

Wie hoch ist die Chance, dass sich ein CIN 3-Befund wieder zurückbildet, also eine fortgeschrittene Neoplasie oder ein In-situ-Karzinom?
Ganz ausgeschlossen scheint dies nicht zu sein, vor allem bei Mädchen und Frauen bis 25 Jahren. Bei ihnen ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich die Veränderungen zurückbilden, höher. Daher können sie mit ihrem Arzt besprechen, ob zunächst abgewartet und kontrolliert werden kann.

Bei Frauen über 25 ist ein Ausheilen nicht mehr sehr wahrscheinlich. Gleichzeitig steigt das Risiko stark an, dass sich ohne Behandlung aus diesem Befund tatsächlich ein invasives Karzinom entwickelt. Betroffenen Frauen wird daher zur baldigen operativen Entfernung geraten, mehr dazu im nächsten Abschnitt.

Konisation: Veränderungen schonend entfernen

Konisation

Die Konisation ist eine wenig belastende Operation an Muttermund und Gebärmutterhals.

Bei diesem Eingriff wird das erkrankte Gewebe aus dem Gebärmutterhals ausgeschnitten. Die restliche Gebärmutter bleibt davon unberührt. Die Konisation ist also nicht zu verwechseln mit der Entfernung des kompletten Gebärmutterhalses oder gar der Entfernung der gesamten Gebärmutter, der Hysterektomie.
Nach einer Konisation bleibt man körperlich weiter so belastbar wie bisher. Nach dem Abheilen der Wunde muss man keine Einschränkungen beim Geschlechtsverkehr beachten. Und auch einer Schwangerschaft steht nach einer Konisation bei den meisten Frauen nichts im Weg.

Wie läuft der Eingriff ab?

Zur Konisation überweisen Frauenärzte in der Regel in eine Frauenklinik mit viel Erfahrung in der Diagnose und Behandlung von Krebsvorstufen, ein sogenanntes Dysplasiezentrum. Bei der Terminvereinbarung sollte man klären, ob man über Nacht im Krankenhaus bleiben wird. Üblich sind ein bis höchstens zwei Tage. Kann der Eingriff eventuell auch ambulant gemacht werden, muss man sich allerdings abholen lassen und sollte die nächsten Stunden nicht alleine zuhause sein. Auch die voraussichtliche Dauer der Krankmeldung am Arbeitsplatz kann man erfragen.

Der Eingriff selbst ist wenig belastend und dauert meist nicht länger als etwa eine halbe Stunde. Man erhält eine Kurznarkose. Der Operateur schneidet das erkrankte Gewebe in einem kleinen Kegel aus dem Gebärmutterhals aus. Dabei achtet er darauf, dass ein Randsaum von gesundem Gewebe mit entfernt wird: So ist sichergestellt, dass die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls so niedrig wie möglich bleibt.

Es gibt verschiedene Techniken zum Ausschneiden des Gewebes: Häufig setzen Ärzte die sogenannte "Schlingenkonisation" ein. Dabei verwendet der Arzt oder die Ärztin eine Elektroschlinge. Auch mithilfe eines Laserstrahls kann man das Gewebe entfernen. Bei manchen Frauen benutzen die Operateure ein Skalpell, dann spricht man von einer "Messerkonisation".

Nur für wenige Frauen kommen Techniken infrage, bei denen das Gewebe nicht ausgeschnitten, sondern zerstört wird. Ein Beispiel ist die sogenannte Laservaporisation, bei der das Gewebe mithilfe eines Lasers verdampft wird. Nachteil dieser Methoden: Es ist es nicht mehr möglich, die Zellen im Nachhinein unter dem Mikroskop zu beurteilen.

Je nach Situation schabt der Arzt mit einem scharfen Löffel noch das Innere des Gebärmutterhalses aus: So soll verhindert werden, dass eventuell in den Zervikalkanal reichende Zellveränderungen übersehen werden. Zur genaueren Diagnose kommt das entfernte Gewebe zur Untersuchung ins Labor. Die Befunde liegen meist innerhalb weniger Tage vor.

Sollte man die Gebärmutter nicht besser ganz entfernen lassen, wenn man keine Kinder mehr bekommen möchte? Aus medizinischer Sicht ist dies nicht notwendig. Anders sieht es höchstens aus, wenn eine Frau bereits mehrfach Veränderungen am Gebärmutterhals hatte und keine erneute Konisation mehr möchte, oder wenn zusätzlich andere Erkrankungen die Entfernung des Uterus notwendig machen.

Folgen der Konisation: Was ist wichtig zu wissen?

Vor dem Eingriff informieren die behandelnden Ärzte über mögliche Komplikationen oder langfristige Folgen. Die behandelnden Ärzte klären auch darüber auf, ob und wie lange man bei der Arbeit und im Alltag die körperliche Belastung etwas reduzieren sollte und welche Verhaltensregeln wichtig sind.

Nach der Konisation sollte man etwa drei bis vier Wochen lang auf Schwimmen, Vollbäder, Saunabesuche, Tampons und Geschlechtsverkehr verzichten. Wie bei allen Operationen sind trotzdem Infektionen nie ganz auszuschließen, auch wenn das Risiko nicht hoch ist. Duschen ist dagegen ab dem ersten Tag nach der Operation erlaubt.

Möglich sind leichte Schmerzen und Blutungen unmittelbar nach der Operation. Nach etwa einer Woche, wenn der Wundschorf abgestoßen wird, kann es erneut zu leichten Blutungen oder rötlichem Ausfluss kommen. Bei stärkeren Blutungen sollte man sofort zum Arzt gehen.

Die meisten Frauen haben einige Wochen nach dem Eingriff keine Probleme mehr. Selten, aber nicht gänzlich ausgeschlossen ist langfristig eine Verengung oder Vernarbung des äußeren Muttermunds. Bei betroffenen Frauen kann dies bei einer späteren Geburt den Geburtsverlauf verzögern. Musste die Zervix sehr verkürzt werden, steigt das Risiko für spätere Frühgeburten.

Kontrolle wichtig: Wie geht es weiter nach der Konisation?

Wurde alles kranke Gewebe durch eine Konisation "im Gesunden" entfernt? Ob dies der Fall ist, zeigen die Aufarbeitung des entnommenen Gewebekegels im Labor und die Begutachtung unter dem Mikroskop.

Nach einer vollständigen Entfernung ist keine weitere Behandlung mehr erforderlich. Bei betroffenen Frauen ist dann meist auch die Infektion mit humanen Papillomviren beseitigt. Dennoch sollten Patientinnen nach einer Konisation nach 6, 12 und 24 Monaten zur Nachkontrolle gehen.

Fallen sowohl Pap-Test als auch der Virennachweis drei Mal unauffällig aus? Dann reichen auf Dauer die jährlichen Besuche beim Frauenarzt zur Früherkennung aus. Heute weiß man: Fällt das Ergebnis des nächsten HPV-Tests negativ aus, müssen auch langfristig nur wenige Frauen mit einem Rückfall rechnen. Das gilt selbst dann, wenn die Schnittränder des entfernten Gewebsstückes nicht frei von veränderten Zellen waren.

Ist der Pap-Test auffällig oder lassen sich die krebsfördernden HPV-Erreger nach einer Konisation noch nachweisen? Dann müssen die Ärzte eine weitere Kolposkopie durchführen und Gewebe entnehmen, das dann im Labor untersucht wird.

Rückfall: Erneute Konisation möglich

Was tun, wenn sich bei der Kontrolluntersuchung erneut Gewebeveränderungen zeigen oder wenn sich der CIN-Befund sogar verschlechtert?

Die Wiederholung der Konisation ist an sich möglich. Wichtig ist das vor allem dann, wenn die Familienplanung noch nicht abgeschlossen ist. Gelingt es, mit einer weiteren Konisation das erkrankte Gewebe vollständig zu entfernen, kann die Gebärmutter erhalten bleiben.

Bei fortschreitenden Gewebeveränderungen oder mehreren Rückfällen gelingt dies allerdings nicht mehr: Das Risiko steigt, dass sich die Erkrankung so nicht mehr unter Kontrolle bringen lässt. Auch falls ein Tumor bereits in tiefere Gewebeschichten vorgedrungen ist, reicht eine Konisation nur sehr selten zur Behandlung aus. Betroffene Frauen müssen damit rechnen, dass bei ihnen die Gebärmutter ganz entfernt werden muss. Ob eine Teilentfernung möglich ist und damit eine wenn auch geringe Chance auf eine Schwangerschaft bestehen bleibt, hängt von der individuellen Situation ab.

Wie die weiteren Behandlungsschritte aussehen, wenn keine Konisation mehr möglich ist, hat der Krebsinformationsdienst im Text "Gebärmutterhalskrebs: Behandlungsmöglichkeiten" zusammengestellt.

Kinderwunsch nach Krebsvorstufen: Schwangerschaft nicht ausgeschlossen

Konisation auch bei Kinderwunsch?

In einem Gespräch klären Arzt oder Ärztin über mögliche Risiken auf.

Krebsvorstufen, die sich von alleine zurückgebildet haben, sind kein Grund, auf Kinder zu verzichten. Auch wenn eine Konisation notwendig war, gilt: Die meisten Frauen können selbst nach diesem Eingriff schwanger werden und ein Kind austragen. Dies gilt auch dann, wenn der Eingriff wiederholt werden musste. Allerdings steigt mit jeder Verkürzung des Gebärmutterhalses das Risiko einer Frühgeburt an.
Als betroffene Schwangere sollte man daher auf jeden Fall seinen Arzt schon beim ersten Schwangerschaftsvorsorge-Termin darauf aufmerksam machen, dass man eine Konisation hatte.

Behandlung während der Schwangerschaft: Nur bei Verdacht auf Krebs

Was gilt, wenn während einer Schwangerschaft verdächtige Zellveränderungen auftreten? Betroffen sind laut Statistik bis zu fünf von hundert Frauen, die ein Kind erwarten. Der Pap-Abstrich lässt sich bei ihnen allerdings schwerer beurteilen: Der veränderte Hormonspiegel verändert auch die Beschaffenheit des Gewebes an und in der Zervix. Daher raten Fachleute bei auffälligen Befunden zur Überweisung in eine Dysplasiesprechstunde, zur Kontrolle.
Bestätigt sich der Verdacht, sind eine Kolposkopie und bei Bedarf eine Biopsie sinnvoll. Die Schwangerschaft ist dadurch nicht gefährdet.

Was tun, wenn sich ein auffälliger CIN-Befund ergibt? Die Wahrscheinlichkeit, dass sich solche Dysplasien nach der Geburt zurückbilden, ist hoch. Sie hängt allerdings auch davon ab, wie fortgeschritten der CIN-Befund nach der Biopsie ist. Auch wenn der Befund normalerweise eine sofortige Behandlung notwendig macht: Bei Schwangeren werden die Ärzte versuchen, die Geburt abzuwarten, bevor sie mit einer Behandlung beginnen.

Wie riskant dies für die Patientin ist, ob eine natürliche Geburt möglich bleibt oder ein Kaiserschnitt notwendig wird, ob das Kind eventuell sogar früher zur Welt kommen muss - dies sind Fragen, die betroffene Frauen nur individuell mit ihren behandelnden Ärzten besprechen sollten.

Und wenn sich bei der Untersuchung zeigt, dass womöglich keine Krebsvorstufe, sondern Krebs vorliegt? Davon sind rein statistisch nur sehr wenige Frauen betroffen. Auch hier gilt: Wenn es medizinisch vertretbar erscheint, werden die Ärzte versuchen, die Therapie zumindest solange aufzuschieben, bis das Kind lebensfähig ist, mehr dazu im Text "Gebärmutterhalskrebs: Behandlungsmöglichkeiten".

Quellen und Links für Interessierte und Fachkreise

Quellen zum Weiterlesen (Auswahl)

Leitlinien und Fachempfehlungen

Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG, www.dggg.de), die Deutsche Krebsgesellschaft und weitere Fachgesellschaften verantworten Leitlinien zur Früherkennung wie auch zu Diagnostik, Behandlung und Nachsorge von Gebärmutterhalskrebs. Dort wird auch auf die Behandlung von Krebsvorstufen Bezug genommen.

Die S3-Leitlinie "Prävention des Zervixkarzinoms" von 2017 ist abrufbar unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-027OL.html. Sie wurde herausgegeben im Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF), der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (DKG) und der Deutschen Krebshilfe e.V. (DKH). Federführende Fachgesellschaft war die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG).

Die S3-Leitlinie "Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom" von 2014 ist abrufbar unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-033OL.html. Sie wurde herausgegeben im Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF), der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (DKG) und der Deutschen Krebshilfe e.V. (DKH). Federführende Fachgesellschaften waren die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG) sowie die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e. V. (AGO). Neben der Fachleitlinie ist auch eine Leitlinie für Patientinnen abrufbar.

Die "Münchner Nomenklatur III für die gynäkologische Zytodiagnostik der Zervix ab 1. Juli 2014" ist das für die gynäkologische Zytodiagnostik gebräuchliche Schema einer einheitlichen Befundwiedergabe. Sie wurde unter dem Dach der Koordinationskonferenz Zytologie (KoKoZyt) von an der zytologischen Diagnostik beteiligten Fachgesellschaften und Berufsverbänden erarbeitet. Abrufbar ist die "Münchner Nomenklatur III" zum Beispiel auf der Seite der Deutschen Gesellschaft für Zytologie e. V. (DGZ) unter www.zytologie.org/media/data/Broschuere-Muenchner-Nomenklatur-III-fuer-die-gynaeko.pdf.

Übersichtsarbeiten und Fachartikel (Auswahl)
Die im Folgenden aufgeführten Artikel stellen eine Auswahl genutzter Quellen und Hintergrundinformationen dar. Fachveröffentlichungen liegen überwiegend in englischer Sprache vor, sie richten sich an vorinformierte Leser und sind meist nur über wissenschaftliche Bibliotheken oder kostenpflichtige Onlinedienste zugänglich. Hilfestellung bei der Suche bietet der Krebsinformationsdienst auch in einem Informationsblatt (PDF) zum Laden und Ausdrucken.

Quellen und Hintergrundinformationen finden sich auch im Text "Mehr wissen über Gebärmutterhalskrebs - Adressen, Links, Broschüren, Fachquellen zum Zervixkarzinom".

Gajjar K, Martin-Hirsch PP, Bryant A, Owens GL. Pain relief for women with cervical intraepithelial neoplasia undergoing colposcopy treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jul 18;7:CD006120. doi: 10.1002/14651858.CD006120.pub4.

Griesser H, Marquardt K, Jordan B, Küppers V, Gieseking F, Kühn W (für die Koordinationskonferenz Zytologie). Zervix-Zytologie: Das Prozedere bei auffälligen Befunden - Kommentar zur Münchner Nomenklatur III. Frauenarzt 2015; 56 (1): 10-13.

Hilal Z, Tempfer C, Schiermeier S, Reinecke J, Ruppenkamp C, Hilal Z. Progression oder Regression? – Stärken und Schwächen der neuen Münchner Nomenklatur III für die Zervixzytologie. Geburtshilfe Frauenheilkd 2015; 75(10): 1051-1057. doi: 10.1055/s-0035-1557904.

Kudoh A, Sato S, Itamochi H, Komatsu H, Nonaka M, Sato S, Chikumi J, Shimada M, Oishi T, Kigawa J, Harada T. Human papillomavirus type-specific persistence and reappearance after successful conization in patients with cervical intraepithelial neoplasia. Int J Clin Oncol. 2016 Jun;21(3):580-7. doi: 10.1007/s10147-015-0929-x. Epub 2015 Nov 27.

Kyrgiou M, Mitra A, Arbyn M, Paraskevaidi M, Athanasiou A, Martin-Hirsch PPL, Bennett P, Paraskevaidis E (2015): Fertility and early pregnancy outcomes after treatment for cervical pre-cancer (cervical intra-epithelial neoplasia). Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD008478. doi: 10.1002/14651858.CD008478.pub2.

Luyten A, Petry KU. Wertigkeit der HPV-Testung zur Triage unklarer zytologischer Befunde der Gruppen Pap II-p, Pap III und Pap IIID – Ergebnisse zweier Langzeitstudien. Geburtshilfe Frauenheilkd 2015; 75(10): 1058-1062. doi: 10.1055/s-0035-1557841

Martin-Hirsch PPL, Paraskevaidis E, Bryant A , Dickinson HO. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD001318. doi: 10.1002/14651858.CD001318.pub3.

Santesso N, Mustafa RA, Wiercioch W, Kehar R, Gandhi S, Chen Y, Cheung A, Hopkins J, Khatib R, Ma B, Mustafa AA, Lloyd N, Wu D, Broutet N, Schünemann HJ. Systematic reviews and meta-analyses of benefits and harms of cryotherapy, LEEP, and cold knife conization to treat cervical intraepithelial neoplasia. Int J Gynaecol Obstet. 2016 Mar;132(3):266-71. doi: 10.1016/j.ijgo.2015.07.026. Epub 2015 Nov 28.

Soergel P, Jentschke M, Noskowicz M, Hillemanns P. Zervixkarzinom – Vorsorge und Früherkennung. Der Gynäkologe, September 2015, Volume 48, Issue 9, pp 667-677. First online: 25 August 2015. doi: 10.1007/s00129-015-3746-4.
Weitere Quellen und Hintergrundinformationen finden sich auch im Text "Mehr wissen über Gebärmutterhalskrebs - Adressen, Links, Broschüren, Fachquellen zum Zervixkarzinom".