Arztbriefe, Krankenakte: Befunde und Abkürzungen verstehen

TNM-System: Wozu dient es?

Die Größe des Tumors und die Verbreitung von Krebszellen in anderen Organen nach einem international einheitlichen System zu beschreiben, hat für Ärzte und Wissenschaftler große Vorteile: Alle Beteiligten erhalten die gleichen Informationen über die Ausbreitung der Erkrankung, es kommt zu weniger Missverständnissen.

• Behandelnde Ärzte können die Therapie genauer auf den einzelnen Patienten abstimmen, wenn sie wissen, wie weit dessen Erkrankung fortgeschritten ist.
• Mithilfe des TNM-Systems können Ärzte und Wissenschaftler Behandlungsergebnisse und Studiendaten besser miteinander vergleichen. Ist der TNM-Status eines Betroffenen bekannt, lassen sich auch Therapie-Empfehlungen aus Leitlinien leichter auf seine konkrete Situation übertragen.
• Der Informationsaustausch zwischen nationalen und internationalen Behandlungszentren wäre ohne ein einheitliches und weltweit anerkanntes System der Tumorklassifikation kaum möglich.

Wofür stehen die Zahlen?

Um die Ausdehnung der Erkrankung genauer einzugrenzen, sind den Buchstaben jeweils Ziffern beigestellt. Möglich sind T1 bis T4, N0 bis N3 sowie M0 und M1. Dabei steht die Null (N0, M0) dafür, dass Lymphknoten- oder Fernmetastasen nicht nachweisbar sind.

T1 bis T4 für den Primärtumor

Bei der T-Kategorie beschreiben die Ziffern 1 bis 4 die zunehmende Größe und Ausbreitung des Primärtumors. Bei einigen Tumoren unterteilen die Fachleute noch genauer. Die T-Ziffern erhalten dann Zusätze mit den Kleinbuchstaben a bis d. So gibt es etwa bei Prostatakrebs nicht nur die Stadien T1 bis T4, sondern dazwischen auch noch die Stadien T2a bis T2c und T3a und T3b.

T0 für das CUP-Syndrom

Was bedeutet die Angabe "T0"? Diese steht für einen seltenen Sonderfall: Man hat zwar Metastasen gefunden (M1), der ursprüngliche Tumor konnte aber nicht nachgewiesen werden, mehr hierzu im Text "CUP-Syndrom: Metastasen ohne Primärtumor".

Tis für Krebs-Frühformen

Was bedeutet die Angabe "Tis", also ein T mit einem nachgestellten "is"? Die Abkürzung steht für Tumor in situ, also für "Tumor an Ort und Stelle": Diese Krebs-Frühformen haben die Grenze zu dem sie umgebenden Gewebe noch nicht durchbrochen. Sie sind noch nicht "invasiv" in das Nachbargewebe eingewachsen.

Einteilung nach dem TNM-System: Vor oder nach der Behandlung vorgenommen?

Um die Ausbreitung des Krebses im Körper beurteilen zu können, sind eine Reihe verschiedener Untersuchungen notwendig. Zu diesen können zum Beispiel gehören: die körperliche Untersuchung, bildgebende Verfahren, eine Endoskopie, zum Beispiel eine Darmspiegelung oder chirurgische Eingriffe zu Untersuchungszwecken.

• Die Einschätzung der Tumorausbreitung anhand dieser Untersuchungen nennt man auch "klinische Klassifikation". Zuweilen steht deshalb ein kleines c (für englisch "clinical") vor der TNM-Beurteilung: cTNM. Der Buchstabe wird jedoch oft weggelassen.
• Von der klinischen Einteilung unterscheidet man die sogenannte "pathologische" oder "postoperative" Klassifikation: pTNM. Diese erfolgt nach einer Operation, bei der der Tumor entfernt und das Tumorgewebe untersucht wird.

Wozu ist diese zweite Einteilung wichtig?

Durch die körperliche Untersuchung oder auf einem Röntgen- oder CT-Bild können Auffälligkeiten und Veränderungen gegenüber gesunden Organen bemerkt werden. Ob es sich bei diesen aber tatsächlich um Krebs handelt oder nicht, kann nicht immer mit hundertprozentiger Sicherheit beurteilt werden.
Ob wirklich Krebszellen in einem Gewebe vorhanden sind oder nicht, lässt sich nur feststellen, wenn eine Probe dieses Gewebes unter dem Mikroskop oder mit molekularbiologischen Methoden untersucht wird. Nur so lassen sich eindeutige Aussagen darüber treffen, wie bösartig oder weit fortgeschritten die Krebserkrankung ist.

Wie verlässlich sind die Ergebnisse zur Tumorausbreitung?

Fachleute geben deren Zuverlässigkeit mit dem Großbuchstaben "C" an: Dieser steht für das englische "certainty" (Gewissheit). Der Wert von 1 bis 5 des sogenannten C-Faktors richtet sich nach der steigenden Aussagekraft der gemachten Untersuchungen.

Die klinische und die postoperative Einteilung eines Tumors können sich mitunter etwas voneinander unterscheiden. Die pTNM-Klassifikation gilt dabei als zuverlässiger: Eine Gewebeuntersuchung liefert den behandelnden Ärzten zusätzliche Informationen zur Prognose der Erkrankung.
Das erleichtert die Entscheidung, ob eine eventuelle Weiterbehandlung nach einer Operation sinnvoll ist oder man darauf verzichten kann.

Ob Fernmetastasen vorhanden sind, kann jedoch nicht immer während einer Operation festgestellt werden. Diese lassen sich vielleicht aber auf einem CT-Bild nachweisen. Klinische und postoperative Beurteilung ergänzen einander daher.

Residualtumor (R): Wurde der Tumor vollständig entfernt?

Das Ziel der Behandlung ist zwar meist eine möglichst vollständige Beseitigung des Tumors. Dies gelingt aber nicht immer, beispielsweise bei sehr großen oder weit fortgeschrittenen Tumoren oder wenn durch eine Operation lebenswichtiges gesundes Gewebe geschädigt werden würde.

Ist nach einer operativen Behandlung Resttumorgewebe im Körper zurück geblieben? Diese Frage wird in der sogenannten R-Klassifikation angegeben.

Der Buchstabe "R" steht dabei für Resttumor oder Residualtumor: R0 = kein Resttumor erkennbar, R1 = eine Gewebeprobe lässt unter dem Mikroskop auf sichtbare Tumorreste schließen, R2: Resttumor war bei Operation, auf einem Röntgenbild oder anderen Gelegenheiten mit bloßem Auge zu erkennen, RX = Vorhandensein von Resttumor kann nicht beurteilt werden.

Mögliche zusätzliche Angaben: Befall weiterer Gewebe, ein oder mehrere Tumoren, Mikrometastasen,

Manchmal finden Patienten in ihren Befundberichten weitere Zusätze zur TNM-Einstufung. Diese Bezeichnungen sind allerdings nicht bei jeder Tumorart sinnvoll und üblich.

Weitere Großbuchstaben

Neben den bereits oben erklärten Buchstaben T, N, M, R und G sind folgende Angaben möglich:

• L (= Lymphgefäßinvasion):
  Gibt an, ob auch in Lymphbahnen der Tumorregion Krebszellen gefunden wurden (L1) oder nicht (L0). Nicht zu verwechseln mit "N" für die Angabe zu den regionären Lymphknoten.
• V (= Veneninvasion):
  Gibt an, ob in den Wänden der Blutgefäße der Tumorregion Krebszellen gefunden wurden. V steht für Venen, also Gefäße, in denen das Blut in Richtung des Herzens fließt. V0 = keine Krebszellen in den Gefäßwänden nachweisbar, V1 = unter dem Mikroskop nachweisbar, V2 = makroskopisch, also mit bloßem Auge erkennbar.
• Pn (= perineurale Invasion):
  Tumorzellen befallen auch das Gewebe, das Nerven umgibt: Pn0 = keine Krebszellen in den Nervenscheiden, Pn1 = Krebszellen in den Nervenscheiden.

Vorangestellte Kleinbuchstaben

Neben den Großbuchstaben gibt es in der TNM-Klassifikation auch Kleinbuchstaben. Diese beschreiben Besonderheiten des Tumors oder geben an, bei welchen Untersuchungen Krebszellen gefunden wurden.

Einige Kleinbuchstaben werden der TNM-Angabe vorangestellt.

• Zu diesen "Präfixen" gehören das c und p für den klinischen beziehungsweise pathologischen Befund. Der klinische Befund wird aufgrund verschiedener Untersuchungen erhoben, zum Beispiel mithilfe der körperlichen Untersuchung oder anhand von bildgebenden Verfahren.

Der pathologische Befund wird erst nach einer Operation und Gewebeuntersuchung erhoben und gilt als aussagekräftiger.

Weitere Angaben sind: 

• r (=Rezidiv): Werden nach einer zunächst erfolgreichen Behandlung später erneut Krebszellen im Körper gefunden, sprechen Ärzte von einem "Rezidiv" oder "Rückfall": Der Krebs ist nach einer Krankheitspause zurückgekehrt. 
• y (=nach multimodaler Therapie): Nicht wenige Patienten erhalten heute bereits vor einer Operation eine andere, ergänzende Behandlung, zum Beispiel eine Strahlen- oder Chemotherapie. Durch diese Vorbehandlung kann die ursprüngliche Tumorausbreitung verändert werden. Wird ein Befund nach einer solchen vorangegangenen Behandlung erhoben, kennzeichnen Ärzte dies daher mit einem vorangestellten "y". Der Buchstabe steht für das englische "multimodalitY", also eine "vielfältige" Behandlung.

Nachgestellte Kleinbuchstaben

Sowohl der Buchstabe T als auch der Buchstabe N werden häufig auch um nachgestellte Kleinbuchstaben ergänzt. Der Zusatz "mi" ist auch für den Buchstaben M möglich.
Folgende Buchstaben ergänzen die Angaben zur Tumorausbreitung (T):

• a, b, c, d: Diese Zusatzangaben lassen noch genauere Aussagen über die Größe und lokale Ausbreitung des Primärtumors (T) zu. Je nach Tumorart sind die Buchstaben unterschiedlich definiert.
• m (=multiple Tumoren): Werden mehrere Tumoren in ein und demselben Organ gefunden, kann dies durch ein nachgestelltes "m" deutlich gemacht werden. Manchmal findet man auch die Zahl der Tumoren in einer Klammer hinter der T-Angabe.

Zum Beispiel: T1(m) oder T1(5) bedeutet, dass mehrere beziehungsweise fünf kleine Tumoren gefunden wurden.

• cy (=zytologisch):Um festzustellen, ob ein Tumor möglicherweise im Körper gestreut hat, kann vor oder während einer Operation der Brust- oder Bauchraum gespült werden. Werden in der Spülflüssigkeit Krebszellen gefunden, gibt es aber keinen anderen Hinweis auf Fernmetastasen, wird dies mit dem nachgestellten Zusatz "cy" deutlich gemacht, also zum Beispiel: pM1 (cy+).

Folgende Buchstaben ergänzen die Angaben zu Metastasen in den Lymphknoten(N) sowie zu den Fernmetastasen (M):

• sn (=Sentinel-Lymphknoten): Der sogenannte Sentinel- oder "Wächter"-Lymphknoten ist der erste Lymphknoten im Lymphabflussgebiet eines Tumors.

Bei einigen Tumorarten gilt es heute als ausreichend sicher, wenn nur dieser Lymphknoten zur Untersuchung entnommen wird: Ist der Wächterlymphknoten nicht von Tumorzellen befallen, ist es unwahrscheinlich, dass man Krebszellen in entfernteren Lymphknoten findet. Je weniger Lymphknoten entfernt werden, desto geringer ist für Patienten außerdem das Risiko eines Lymphödems.

• mi (=Mikrometastasen): Mikrometastasen nennt man kleine Absiedlungen von Tumorzellen, die zwischen 0,2 und 2 Millimeter groß sind. Mikrometastasen lassen sich mit den üblichen Untersuchungen, wie zum Beispiel bildgebenden Verfahren, nicht nachweisen. Sie fallen erst bei der Gewebeuntersuchung auf, zum Beispiel unter dem Mikroskop.

Mikrometastasen werden von Ärzten als Hinweis darauf gewertet, dass sich die Krankheit weiterentwickeln könnte – aber nicht alle Mikrometastasen entwickeln sich zu einer größeren Metastase weiter.

• i (=isolierte Tumorzellen +/-,nur molekulargenetisch nachweisbar: mol +/- ):Von isolierten Tumorzellen spricht man, wenn bei einem Krebspatienten vereinzelte Krebszellen außerhalb des Primärtumors nachgewiesen werden.

Eine Ansammlung solcher Krebszellen an einer Stelle darf definitionsgemäß nicht mehr als 0,2 Millimeter groß sein und darf nicht mehr als höchstens zweihundert Zellen umfassen, sonst wird sie als Mikrometastase bezeichnet.

Der Unterschied liegt in der Bewertung des Risikos: Werden in einem Lymphknoten oder in einem Gewebe nur einzelne Tumorzellen gefunden, gilt man als Patient noch als frei von Metastasen: Nicht immer wachsen verstreute Tumorzellen zu einer Metastase heran – häufig werden sie vorher vom Immunsystem beseitigt.

In der TNM-Klassifikation werden vereinzelte Tumorzellen daher durch ein N0 beziehungsweise M0 abgebildet. Um aber deutlich zu machen, dass eben doch schon einzelne Tumorzellen gefunden wurden, bedient man sich der Zusätze "i" und "mol":

• Der Zusatz "i" steht für isolierte Tumorzellen, die durch eine Färbung des Gewebes unter dem Mikroskop nachweisbar sind.
• Der Zusatz "mol" steht für isolierte Tumorzellen, die nur mithilfe molekularbiologischer Methoden nachgewiesen werden konnten.

Wird gezielt nach isolierten Tumorzellen gesucht, werden aber keine gefunden, kennzeichnet man dies mit einem Minuszeichen, zum Beispiel pN0(mol-): keine regionären Lymphknotenmetastasen, keine isolierten Tumorzellen (isolated tumour cells, ITC) nachweisbar, auch nicht durch molekularbiologische Methoden.

Mithilfe des TNM-Systems lassen sich der Tumor und die Verbreitung von Krebszellen im Körper beschreiben. Die Ausbreitung des Tumors erlaubt eine erste Einschätzung der Krankheitssituation und des voraussichtlichen weiteren Verlaufs.
Allerdings gibt es Unterschiede zwischen den verschiedenen Tumorarten: Manche Krebsarten sind sehr gefährlich, selbst wenn der Tumor klein ist und noch nicht gestreut hat. Bei anderen Erkrankungen hat man als Patient selbst bei großer Tumorausdehnung, Lymphknotenmetastasen oder einzelnen verstreuten Tumorzellen noch eine relativ gute Prognose, selbst eine langfristige Heilung ist für manche Patienten möglich.

Die Einteilung in verschiedene Krankheitsstadien sieht deshalb für jede Tumorart etwas anders aus.

Häufig wird statt "Stadieneinteilung" der englische Begriff "Staging" verwendet. Fachleute nutzen zum Staging für die meisten Tumorarten ein System der Internationalen Vereinigung gegen Krebs (Union Internationale contre le Cancer, UICC): Es baut auf der TNM-Klassifikation auf. Für jede Tumorart wird gesondert festgelegt, welche T-, N- und M-Kategorien welchem Krankheitsstadium entsprechen. Üblich sind bei den meisten Tumorarten Stadien von 0 bis IV.

Krebsfrühformen, sogenannte In-situ-Tumoren (Tis), sind dabei als Stadium 0 klassifiziert. Tumoren, die noch innerhalb der Organgrenzen wachsen, sind meist Stadium I oder II. In Stadium III haben viele Tumoren sich bereits lokal weit ausgedehnt und auf die regionären Lymphknoten übergegriffen. Bei Fernmetastasierung liegt immer Stadium IV vor. Das gilt auch, wenn der eigentliche Primärtumor vielleicht noch klein ist und nach dem TNM-System nur als T1 eingestuft wird. Eine weitere Unterteilung erfolgt mit kleinen Buchstaben (etwa IIa oder IIIb).

Hier ein Beispiel: Ein Darmkrebspatient mit einer T1N1M1-Einstufung hat

• nur einen kleinen Tumor, der nicht tief in das Darmgewebe eingewachsen ist.
• Auch sind nur wenige Lymphknoten befallen.
• Da der Patient aber Lebermetastasen aufweist (M1), gilt seine Krankheit trotzdem als fortgeschritten und wird als UICC IV eingestuft.

Prognosegruppe: Was beeinflusst noch den Krankheitsverlauf?

Nicht nur die anatomischen Lage und Ausbreitung des Tumors spielt zur Einschätzung des Krankheitsverlaufs eine Rolle. Auch Gewebeeigenschaften oder molekulare Eigenheiten eines Tumors sind entscheidend. Weitere Einflussaktoren sind beispielsweise Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand eines Patienten, aber auch seine Bildung und Zugangsmöglichkeiten zur Gesundheitsversorgung.

Auch die Erfahrung der behandelnden Ärzte oder die gewählte Therapieform können den Krankheitsverlauf beeinflussen. Neben dem "Stadium" verwendet man daher die "Prognosegruppe" als weitere Einteilungsmöglichkeit: Während das Stadium sich auf die rein anatomische Ausbreitung des Tumors bezieht, berücksichtigt die Prognosegruppe weitere Tumoreigenschaften sowie patienten- und versorgungsbezogene Faktoren.

Für manche Tumorarten sind die TNM-Klassifikation und die UICC-Stadieneinteilung nicht sinnvoll: Die Prognose dieser Krebserkrankungen ist nicht allein von der Tumorgröße oder Ausbreitung abhängig, sondern mehr von anderen Faktoren. Hier einige Beispiele:

Hautkrebs

Beim schwarzen Hautkrebs, dem Melanom, wird das TNM-System um andere Angaben ergänzt: Insbesondere die Eindringtiefe des Tumors in die Haut liefert wichtige Informationen über das Risiko einer Metastasierung. Hierfür wurden die sogenannten Clark-Stufen oder -Level entwickelt (Clark I bis IV). Die Tumordicke in Millimetern führt zur Einteilung nach Breslow (Breslow I bis IV).

Gynäkologische Tumoren

Bei Tumoren der weiblichen Geschlechtsorgane werden die Stadien nach der Fédération Internationale de Gynécologie et d‘Obstétrique (FIGO) eingeteilt, der Internationalen Vereinigung für Gynäkologie und Geburtshilfe. Die vier Stadien entsprechen im Wesentlichen denen der UICC-Klassifikation.

Der Unterschied ist: Die Angaben des TNM-Systems beruhen auf klinischer und/oder pathologischer Klassifikation, die FIGO-Angaben auf klinischem und chirurgischem Staging. Letzteres bedeutet, dass zur Ausbreitungsdiagnostik mit einer Operation Gewebeproben entnommen werden, auch wenn der Tumor selbst zunächst noch nicht entfernt wird.

In Arztbriefen findet man in der Regel nicht nur Angaben zu Untersuchungsergebnissen, sondern oft auch zur Therapie: Welche Behandlung hat man als Patient bereits erhalten? Welche weitere Therapie empfiehlt der schreibende Arzt? Zur Beschreibung der Krebstherapie verwenden Ärzte ebenfalls relativ einheitliche Fachbegriffe. Je nach Tumorart oder Zusammenhang können sie allerdings etwas unterschiedlich gebraucht werden. Hier eine Auswahl häufig verwendeter Ausdrücke mit ihrer üblichen Bedeutung:

Kurative Therapie: Eine Behandlung mit "kurativem Ansatz" hat die langfristige Heilung der Krebserkrankung zum Ziel.

Palliative Therapie: Kann ein Tumor nicht vollständig entfernt oder zerstört werden, versuchen Ärzte, das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen oder aufzuhalten. Im Vordergrund einer solchen palliativen Behandlung steht die Lebensqualität: Belastende Symptome sollen gelindert werden.

First-Line-Therapie: Als First-Line-Therapie oder Erstlinientherapie bezeichnet man eine Behandlungsstrategie, die nach Diagnosestellung zuerst gewählt wird: Welche Therapie hat sich in wissenschaftlichen Studien als besonders erfolgversprechend herausgestellt? Ist zum Beispiel eine Strahlentherapie oder eine Chemotherapie bei der jeweiligen Tumorart vermutlich wirksamer? Welche Medikamente sind für einen Patienten in einer bestimmten Krankheitsphase am besten geeignet?

Second-Line-Therapie: Spricht der Krebs nicht auf die zuerst gewählte Therapie an oder bekommt man nach zunächst erfolgreicher Behandlung einen Rückfall, versuchen es Ärzte mit einer anderen Therapie. Diese nennt man Zweitlinienbehandlung.

Salvage-Therapie: Der Begriff "Salvage-Therapie" oder "Rettungstherapie" steht für eine Behandlung, die zum Einsatz kommt, wenn alle Standardversuche den Krebs nicht dauerhaft aufhalten konnten oder die Standardtherapie für einen aus gesundheitlichen Gründen nicht infrage kommt.

Adjuvante Therapie: Adjuvant heißt helfend oder unterstützend. Eine adjuvante Therapie ist eine Behandlung, die nach einer möglichst vollständigen operativen Entfernung des Tumors angewandt wird. Infrage kommt zum Beispiel eine Chemotherapie oder eine Strahlentherapie. Die ergänzende Behandlung soll helfen, eventuell unerkannt im Körper verbliebene Krebszellen oder Mikrometastasen zu zerstören. Dadurch sinkt das Risiko, dass größere Metastasen entstehen oder man als Patient einen Rückfall erleidet.

Neoadjuvante Therapie: Eine neoadjuvante Behandlung erhält man vor einer geplanten Operation. Meist handelt es sich um Medikamente, zum Beispiel Chemotherapeutika oder Hormone. Sie sollen den Tumor verkleinern und die Operation dadurch erleichtern oder überhaupt erst möglich machen.

Supportive Therapie: Auch eine supportive Therapie ist eine "unterstützende" Behandlung. Sie richtet sich jedoch nicht gegen die Krebserkrankung an sich. Stattdessen sollen begleitende Symptome gelindert werden oder auch durch die Therapie verursachte Nebenwirkungen.

Progression: Nicht immer kann das Tumorwachstum dauerhaft aufgehalten werden. Schreitet eine Krebserkrankung trotz Behandlung fort, spricht man von Progression.

Remission: Verschwinden nach einer Behandlung sämtliche Krankheitszeichen, ist man als Patient "in Remission": symptomfrei aber noch nicht sicher geheilt. Eine komplette oder Vollremission bedeutet, dass mit den üblichen Methoden keine Krebszellen mehr nachweisbar sind. Ausschließen kann man jedoch nicht, dass sich eventuell doch noch einzelne Krebszellen im Körper verstecken. Eine partielle oder Teilremission bedeutet, dass zumindest eine Besserung eingetreten ist: Der Tumor ist kleiner geworden und man hat als Patient weniger belastende Symptome.

Induktionstherapie und Konsolidierungstherapie: Eine Induktionstherapie ist eine intensive Behandlung gleich zu Beginn. Mit ihrer Hilfe soll der Krebs soweit wie möglich zurückgedrängt werden. Ist man als Patient dann "in Remission", schließt sich nicht selten eine Konsolidierungstherapie an: Sie soll den einmal erreichten Behandlungserfolg festigen.

Erhaltungstherapie: Eine "Erhaltungstherapie" ist eine über einen längeren Zeitraum fortgesetzte Behandlung, üblicherweise mit Chemotherapeutika in einer möglichst noch verträglichen Dosierung. Man bekommt sie, wenn die zuerst gewählte Behandlung vermutlich nicht ausreicht, um die Krankheit längere Zeit aufzuhalten.
Dies ist der Fall, wenn durch die ursprüngliche Therapie nicht alle Krebszellen im Körper erreicht werden. Die langfristige Behandlung soll den einmal erreichten Therapieerfolg "erhalten" und ein Wiederauftreten oder Fortschreiten der Erkrankung verhindern.

Rezidiv: Treten nach einer zunächst erfolgreichen Behandlung erneut Krankheitssymptome auf, erleidet man einen Rückfall, auch "Rezidiv" genannt. Werden Tumorzellen am selben Ort wie zuvor nachgewiesen, spricht man von einem "Lokalrezidiv". Werden andernorts Tumorzellen gefunden, spricht man von "Metastasen". Von einem Rezidiv zu unterscheiden ist ein

Zweittumor: Nicht immer, wenn man nach einer behandelten Krebserkrankung an ähnlicher Stelle erneut Krebs bekommt, handelt es sich um einen Rückfall. Unterscheidet sich das erkrankte Gewebe deutlich von dem des ursprünglichen Tumors, sprechen Ärzte von einem Zweittumor. Dieser kann zufällig auftreten oder Folge der Krebsbehandlung sein.

Prognose: Als Prognose bezeichnet man die Vorhersage des möglichen Krankheitsverlaufs. Ärzte treffen die Einschätzung anhand der vorliegenden Befunde. Diese vergleichen sie mit statistischen Angaben aus wissenschaftlichen Studien: Wie ist es einer möglichst großen Zahl von Patienten in ähnlicher Situation ergangen? Für den einzelnen Patienten gilt: Die statistischen Angaben erlauben zwar Aussagen zum wahrscheinlichen Verlauf der Erkrankung, eine sichere Vorhersage für einen selbst ist jedoch nicht möglich.

Welchen Anspruch hat man als Patient auf seine Daten, auf Befunde, Arztbriefe oder auf Röntgen- oder CT-Bilder? Darf man von Ärzten die Herausgabe der Original-Aufzeichnungen fordern, wenn man sich anderswo weiterbehandeln lassen will?

Was steht in der Patientenakte?

Ärzte sind laut ihrer Berufsordnung verpflichtet, alle Angaben zu einem Patienten zu dokumentieren. Diese "Patientenakte" umfasst: die Krankengeschichte, aktuelle und frühere Diagnosen, Angaben dazu, welche Untersuchungen gemacht wurden, die Untersuchungsergebnisse und Befunde, Berichte zur vorgenommenen Behandlung und zum Krankheitsverlauf.
Auch Aufklärungsbögen und Einwilligungserklärungen werden dort abgeheftet, ebenso Pflegebögen, Arztbriefe und zum Beispiel Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen. Röntgen- sowie andere Bilder gehören ebenfalls zu den Patientenunterlagen.

Darf ich meine Krankenakte mit nach Hause nehmen?

Nein. Die Patientenunterlagen gehören der jeweiligen Klinik oder Praxis. Ärzte dürfen die Unterlagen nicht herausgeben. Das widerspräche ihrer Dokumentationspflicht: Alle Unterlagen müssen in Praxen und Kliniken über den Abschluss der Behandlung hinaus mindestens zehn Jahre aufbewahrt werden.

Kann ich eine Kopie meiner Unterlagen bekommen?

In aller Regel: ja. Als Patient hat man Anspruch darauf, Unterlagen einzusehen, die Informationen über einen selbst und die eigene Erkrankung enthalten. Diese Einsichtnahme in die Krankenunterlagen ist im Bürgerlichen Gesetzbuch geregelt. Laut Bundesdatenschutzgesetz hat man außerdem ein Anrecht darauf zu erfahren, wohin die persönlichen Daten übermittelt werden. Nicht immer können beispielsweise Laboruntersuchungen in der Klinik selbst gemacht werden, eventuell müssen Blutproben zur Untersuchung an ein Speziallabor weitergeschickt werden.

Es gibt allerdings einige Punkte zu beachten:

• Ärzte und Kliniken sind nicht verpflichtet, Patienten die Unterlagen zuzusenden. Sie müssen die Originalunterlagen jedoch bereit halten, damit man sie einsehen und eine Kopie machen lassen kann. Dies gilt auch für elektronische Patientenakten.
• Möchte man Kopien seiner Unterlagen bekommen, muss man anfallende Kosten dafür selbst übernehmen. Diese trägt auch nicht die Krankenkasse.
• Die Kopien müssen gut lesbar sein. Fachwörter müssen allerdings nicht erklärt werden.

In Ausnahmefällen können Ärzte einem Patienten die Akteneinsicht ganz oder teilweise verweigern:

• Wenn erhebliche therapeutische Gründe dagegen sprechen oder wenn Ärzte befürchten, dass man als Patient gesundheitlichen Schaden durch die Einsichtnahme nehmen könnte, dann dürfen sie diese ablehnen. 
• Das Einsichtsrecht entfällt auch, wenn die Rechte Dritter verletzt werden könnten, zum Beispiel wenn in den Unterlagen Angaben zu Erkrankungen der Familienmitglieder gemacht werden, die unter die ärztliche Schweigepflicht fallen. 
• Ärzte müssen in jedem Fall sehr gut begründen können, warum sie einem Patienten die Einsichtnahme in seine Unterlagen verwehren. Üblicherweise darf man davon ausgehen, seine Unterlagen ansehen zu dürfen.

Mein Arzt ist in Rente gegangen, was passiert mit meinen Unterlagen?

Die Pflicht, Unterlagen zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, gilt auch dann, wenn ein Arzt umzieht, neue Kollegen aufnimmt oder einen Nachfolger bestimmt. Schließen Ärzte ihre Praxis ganz, müssen sie ebenfalls dafür sorgen, dass die Dokumente unter Beachtung von Datenschutz und ärztlicher Schweigepflicht weiter verwahrt werden. Als Patient darf man auch später noch Einsicht in die Unterlagen verlangen. Ist ein Arzt verstorben, weggezogen oder hat die Praxis aufgegeben, kann man sich an die Ärztekammer des jeweiligen Bundeslandes wenden.

Man darf als Patient selbst bestimmen, welche Ärzte welche Informationen über einen erhalten. Wird eine Praxis beispielsweise von einem neuen Arzt übernommen, darf die bisherige Akte nur weiter verwendet werden, wenn man sein Einverständnis dafür gibt. Ansonsten wird die Akte verschlossen aufbewahrt.

Wechselt man als Patient selber den Arzt, kann man den bisherigen Arzt um Kopien der Unterlagen bitten. Die Originalakte darf erst nach Ablauf von zehn Jahren nach Behandlungsende an einen Patienten heraus gegeben werden. Man muss sich jedoch rechtzeitig melden: In vielen Praxen und Kliniken werden Akten nach Ablauf dieser Zeit vernichtet.

Röntgenbilder, CT- und MRT-Bilder: Wem gehören die Bilder?

Die Aufnahmen sind Teil der ärztlichen Untersuchungen. Damit sind die Ärzte laut ihrer Berufsordnung verpflichtet, die Bilder zu Dokumentationszwecken mindestens zehn Jahre lang aufzubewahren. Die dazugehörigen Aufzeichnungen werden sogar dreißig Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahrt. Aufnahmen von und Aufzeichnungen zu Minderjährigen werden bis zum Abschluss des 28. Lebensjahres aufbewahrt, also nach Erreichen der Volljährigkeit noch weitere zehn Jahre. Aufnahmen und Aufzeichnungen gehören der jeweiligen Praxis oder Klinik. Heute werden die Bilder oft auf einem Datenträger gespeichert.

Kann ich eine Kopie der Bilder und Aufzeichnungen bekommen?

Ja. Heute erhält man als Patient in vielen Praxen und Kliniken eine elektronische Kopie der Bilder, zum Beispiel auf einer CD, sowie eine Kopie der Aufzeichnungen. Diese enthalten Angaben zur Krankengeschichte, zum Grund für die Untersuchung und zur Art der Untersuchung, zur untersuchten Körperregion und eventuell zur möglichen Strahlenbelastung. Auch die Untersuchungsergebnisse werden festgehalten.

Darf ich die Bilder aus der Klinik einem neuen Arzt oder Zahnarzt mitbringen?

Ja. Inzwischen werden die Aufnahmen ohnehin meist digital gemacht und man bekommt eine Kopie der Bilder auf einer CD oder einem anderen Datenträger mit. Wenn der Datenschutz sichergestellt ist, können dem weiterbehandelnden Arzt Kopien der Bilder und Aufzeichnungen auch direkt auf elektronischem Weg zugeschickt werden.

Für analoge Bilder gilt: Die Originalaufnahmen gehören zwar der ärztlichen Stelle, die die Aufnahmen angefertigt hat. Auf Wunsch des Patienten oder weiterbehandelnden Arztes dürfen sie jedoch leihweise weitergegeben werden. Auch die zugehörigen Aufzeichnungen werden übermittelt. Die rechtliche Grundlage dafür: So sollen Mehrfachaufnahmen vermieden werden, damit man als Patient keiner unnötigen Strahlenbelastung ausgesetzt ist.

Gilt das auch für MRT- oder PET-Bilder, die ja oft nur noch elektronisch gespeichert werden?

Ja, auch solche Bilder kann man sich auf einer CD oder DVD für den weiterbehandelnden Arzt mitgeben lassen.

Arztbriefe: Was darf ich davon wissen?

Darf ich den Brief der Klinik an meinen Hausarzt lesen?

Arztbriefe gehören zu den personenbezogenen Unterlagen, die in der Patientenakte verwahrt werden. Deshalb hat man als Patient ein Anrecht darauf, sie einzusehen. Bekommt man von einem Arzt einen Brief in einem unverschlossenen Umschlag oder ganz ohne Umschlag mit, darf man ihn sich für seine Unterlagen kopieren. Briefe in zugeklebten Umschlägen fallen dagegen unter das Briefgeheimnis. Sie dürfen nur von demjenigen geöffnet werden, an den sie adressiert sind. Man kann seinen Arzt aber um eine Kopie des Briefes bitten.

Wieso hat mein Hausarzt keinen Brief bekommen?

Viele Patienten erhalten die Überweisung an einen Facharzt von ihrem Hausarzt, dasselbe gilt für die Einweisung in eine Klinik. Die weiter behandelnden Ärzte handeln dann im Auftrag des überweisenden Arztes. Sie sind verpflichtet, diesem die Untersuchungs- und Behandlungsergebnisse mitzuteilen.

Sucht man als Patient jedoch von sich aus einen Facharzt auf, muss dieser dem Hausarzt keinen Brief schreiben. Man kann aber als Patient Kopien der Unterlagen anfordern und diese selbst dem Hausarzt weiterleiten.

Eine besondere Situation gilt für gesetzlich Versicherte, die sich für das sogenannte Hausarztmodell entschieden haben, die "hausarztzentrierte Versorgung". Sie gehen grundsätzlich zuerst zum Hausarzt und suchen Fachärzte nur mit einer Überweisung auf. Bei ihnen fungiert der Hausarzt als "Lotse", bei dem auch alle Informationen zusammenlaufen sollten. Ausgenommen sind Notfälle. Bestimmte Fachärzte darf man auch im Hausarztmodell ohne Überweisung aufsuchen: Frauenärzte, Augenärzte, Kinderärzteoder Zahnärzte.

Angehörige: Haben sie Zugang zu den Informationen?

Habe ich als Angehöriger ein Anrecht darauf, die Unterlagen meines Verwandten einzusehen?

Grundsätzlich erst einmal: nein. Die personenbezogenen Informationen zu einem Kranken fallen unter das Datenschutzgesetz und die ärztliche Schweigepflicht. Kein Patient ist verpflichtet, seine Angehörigen über seine Krankheit, Untersuchungen oder Behandlungen zu informieren, wenn er nicht möchte. Alles, was Patienten ihren Ärzten im Rahmen der Untersuchung oder Behandlung anvertrauen, müssen diese für sich behalten.

Es gibt aber Ausnahmen: Hat man als Angehöriger eine Vorsorgevollmacht? Ist dort geregelt, wer den Patienten in Gesundheitsfragen vertreten soll? Dann darf man in die Patientenunterlagen einsehen oder Auskünfte von den behandelnden Ärzten zum Gesundheitszustand und der Behandlung einholen. Möglich ist dies allerdings nur, solange der Vollmachtgeber nicht widerspricht. Auch hier gilt: Sprechen therapeutische Gründe dagegen, kann ein Arzt die Einsichtnahme verweigern. Dies muss er jedoch gut begründen können.

• Möchte man als Patient, dass sich ein Angehöriger oder eine andere Person, der man vertraut, mit den Ärzten um die Behandlungsplanung kümmert? Möchte man für den Fall vorsorgen, dass man es selbst nicht mehr kann? Dann sollte man eine entsprechende Vollmacht ausstellen. In dieser Vollmacht hält man genau fest, welche Rechte man dieser Vertrauensperson einräumt und welche nicht. Eine solche Vollmacht kann man notariell beglaubigen lassen. Entsprechende Formulare kann man häufig in Arztpraxen und Krankenhäusern erhalten oder auch von den Krankenkassen. Im Internet findet man Vordrucke in den Publikationen des Bundesministeriums der Justiz und für Verbraucherschutz (BMJV).

Darf ich in die Akte eines verstorbenen Angehörigen einsehen?

Bei der Einsicht in die Krankenakte eines Verstorbenen stehen sich verschiedene Interessen gegenüber: Das Interesse der Angehörigen oder Erben und das Persönlichkeits- und Datenschutzrecht des Verstorbenen. Die behandelnden Ärzte gelten zunächst einmal als Interessenvertreter des Patienten: Sie sind gesetzlich dazu verpflichtet, über alles zu schweigen, was ihnen im Rahmen der Untersuchung oder Behandlung vom Patienten anvertraut wurde. Die ärztliche Schweigepflicht gilt über den Tod eines Patienten hinaus.

Dennoch gilt auch hier das mutmaßliche Interesse des Verstorbenen. Nahe Angehörige oder Erben dürfen in aller Regel in die Unterlagen einsehen, sofern der Verstorbene nicht ausdrücklich widersprochen hat oder wahrscheinlich etwas dagegen gehabt hätte.

• Für Patienten gilt auch hier: Möchte man bestimmten Angehörigen oder anderen Vertrauenspersonen entsprechende Rechte geben? Dann sollte man darauf achten, dass die Vorsorgevollmacht auch über den Tod hinaus gilt. In dieser kann man auch Details festlegen, ob und unter welchen Umständen Angehörige in die Krankenakte – oder Teile davon – Einsicht nehmen dürfen.