Therapie bei muskelinvasivem Blasenkrebs

Wenn sich der Blasenkrebs tief in die Blasenwand ausgebreitet hat oder wenn er aggressiv wächst, entfernen Ärztinnen und Ärzte die Blase komplett. Das bezeichnen Fachleute als "radikale Zystektomie".

Gelingt es dabei, das Tumorgewebe vollständig zu entfernen, kann die Operation zur einer langfristigen Heilung führen. Um den Behandlungserfolg zu sichern, bekommen Betroffene zusätzlich zur Zystektomie eine Chemotherapie oder Immuntherapie.

Radikale Zystektomie: Wie läuft die OP ab?

Bei einer radikalen Zystektomie entfernt die Chirurgin oder der Chirurg die gesamte Harnblase sowie mehrere Lymphknoten im Becken und Organe, die an die Blase angrenzen. Beim Mann ist das die Prostata, bei der Frau die Gebärmutter, Eileiter, Eierstöcke und Anteile der vorderen Scheidenwand.

Wie belastend ist der Eingriff? Für die Zystektomie bekommt die Patientin oder der Patient eine Vollnarkose. Wie lange die OP dauert, hängt davon ab, wie umfangreich operiert und welche künstliche Harnableitung gemacht wird. Mit mehreren Stunden müssen Betroffene und ihre Angehörigen aber rechnen. Bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus dauert es für die meisten Patienten etwa 2 bis 3 Wochen.

Wie läuft der Eingriff ab? In der Regel öffnen die Chirurgen bei der Operation die Bauchhöhle mit einem Längsschnitt. Sie durchtrennen zunächst die Harnleiter, entnehmen davon Gewebeproben und entfernen Lymphknoten, die in der Nähe der Harnblase liegen. Dabei versuchen sie, wichtige Nerven möglichst nicht zu verletzen, die für die Sexualfunktion und die Kontinenz wichtig sind. Das verhindert mögliche langfristige Folgen.

• Ist die Harnröhre befallen? Das können Ärzte mitunter noch während der Operation anhand einer Gewebeuntersuchung prüfen. Die Operierenden entscheiden dann, ob die Harnröhre zusammen mit der Blase entnommen werden muss. Über diese Möglichkeit werden Patienten aber vorab aufgeklärt.

Bei der OP legen die Ärzte außerdem einen dauerhaften neuen Weg an, über den Betroffene den Urin ausscheiden können. Die verschiedenen Möglichkeiten sind im Abschnitt Künstliche Harnableitung dargestellt. Die Patientin oder der Patient bekommt außerdem vorübergehend eine Magensonde gelegt. Das ist ein feiner Schlauch durch die Nase, durch den der Mageninhalt abgeleitet werden kann.

Im Labor untersucht eine Pathologin oder ein Pathologe nach der Operation, ob das entnommene Gewebe und die Lymphknoten Tumorzellen enthalten. Enthalten die Schnittränder Krebszellen oder sind viele Lymphknoten befallen, ist dies ein Hinweis darauf, dass der Blasenkrebs bereits fortgeschritten ist und sich der Tumor über die Blase hinaus ausgebreitet hat.

"Schlüsselloch-Operation": Laparoskopische Zystektomie

Die Harnblase und das umgebende Gewebe kann alternativ zum großen Bauchschnitt auch über eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) entfernt werden. Wegen der kleinen Operationswunden wird dieses Verfahren oft als "Schlüsselloch"-OP bezeichnet.

Auch die laparoskopische Zystektomie ist mittlerweile etabliert. Deren Erfolg und damit auch die Heilungschancen hängen aber von der Behandlungserfahrung der Klinik und der operierenden Ärzte ab. Welche Erfahrung ein Krankenhaus bei der Behandlung einer Krebsart oder bei bestimmten Therapieverfahren hat, können Interessierte durch die Behandlungszahlen der Einrichtung für sich klären.

Kurzfristige Nebenwirkungen der Zystektomie

Insgesamt ist die radikale Zystektomie ein belastender Eingriff. Verbesserte Operationstechniken haben aber dazu geführt, dass Nebenwirkungen und Risiken der Zystektomie geringer ausfallen als früher. Dennoch sind manche nicht immer vermeidbar. Dazu gehören etwa:

• Blutungen
• Wundinfektionen
• Infektionen der verbleibenden Harnwege bis hin zu den Nieren

Infektionen können Ärztinnen und Ärzte gut behandeln. Bei älteren Patienten oder Betroffenen mit weiteren gesundheitlichen Problemen können sie aber ein Risiko für Komplikationen darstellen.

Es gibt verschiedene Wege, Urin aus dem Körper auszuleiten, wenn die Harnblase fehlt. Zudem gibt es Möglichkeiten, den Urin zu sammeln und somit die Speicherfunktion der Blase zumindest teilweise zu ersetzen.

"Trockene" Harnableitungen

Neoblase: Hierbei handelt es sich um eine Ersatzblase, in der sich der Urin sammelt. Sie wird aus einem längeren Stück Dünn- oder Dickdarm gebildet, sitzt an der Stelle der früheren Harnblase und wird an die verbliebene Harnröhre angeschlossen.

• Betroffene können damit nach einer gewissen Zeit wieder auf die Toilette gehen.
• Allerdings spüren Betroffene nicht, wenn die Ersatzblase voll ist. Sie müssen daher die Neoblase in regelmäßigen Abständen entleeren, je nach Flüssigkeitsaufnahme mindestens alle 3 bis 4 Stunden.
• Auch läuft der Urin nicht ohne Weiteres ab, man muss mit der Bauchmuskulatur pressen, um die Neoblase möglichst vollständig zu entleeren. Zur Sicherheit lernen Patientinnen und Patienten, wie sie sich selbst einen Katheter einführen und den Urin ablaufen lassen können, wenn die Entleerung nicht klappt.
• Das Pressen und das Setzen eines Katheters kann den Schließmuskel der Blase belasten. Daher besteht ein Restrisiko, doch leicht inkontinent zu werden: Etwa 8 bis 10 von 100 Patientinnen und Patienten mit einer Neoblase verlieren tagsüber ungewollt Urin. Nachts sind es etwa 20 bis 30 von 100 Patienten.

"Nasse" Harnableitungen

Conduit: Bei einem "Conduit" wird der Urin aus den Harnleitern direkt zu einer Öffnung in der Bauchdecke (Stoma) geleitet. Um Harnleiter und Bauchwand zu verbinden, setzen Chirurgen ein Darmstück ein und vernähen es an beiden Seiten. Am künstlichen Blasenausgang in der Bauchdecke wird ein abnehmbarer Beutel angebracht, der sogenannte Stomabeutel. Darin sammelt sich kontinuierlich Urin.

• Die tägliche Versorgung eines "nassen" Stomas fällt vielen Patienten insgesamt leichter als das Entleeren eines Pouch ("trockenes" Stoma) mit einem Katheter.

Harnleiter-Haut-Fistel: Das ist die einfachste Form der Harnableitung. Die Urologin oder der Urologe näht dafür einen oder beide Harnleiter direkt in die Bauchdecke ein. Der Urin wird in einem Stomabeutel aufgefangen. Die Methode kommt vor allem für Patientinnen und Patienten infrage, deren Blasenkrebs bereits weit fortgeschritten ist oder für die aufwändigere OPs zu belastend wären.

Blasenkrebs spricht gut auf eine Chemotherapie an. Deshalb empfehlen Fachleute Patientinnen und Patienten mit muskelinvasivem Blasenkrebs zusätzlich zur Blasenentfernung (Zystektomie) eine Chemo. Eine Cisplatin-haltige Kombinationstherapie gilt als die wirksamste Chemotherapie bei Blasenkrebs.

Ziel der Chemo ist:

• zu verhindern, dass sich der Tumor weiter ausbreitet und
• die Lebenszeit der Patientin oder des Patienten zu verlängern.

Betroffene können die Chemotherapie vor der OP (neoadjuvant) oder nach der OP (adjuvant) bekommen.

Die neoadjuvante Chemotherapie hat dabei Vorteile gegenüber der adjuvanten Chemo:

• Kleinste, unerkannte Metastasen werden frühzeitig zerstört.
• Die Chemo kann den Tumor verkleinern oder Lymphknotenmetastasen entfernen, was die Operation erleichtert.
• Die Ärzte erkennen frühzeitig, ob der Tumor auf eine Chemotherapie anspricht.
• Eine Chemotherapie ist vor der Operation in der Regel besser verträglich als danach.

Immuntherapie: Alternative zur adjuvanten Chemotherapie

Für 3 bis 5 von 10 Patientinnen und Patienten mit muskelinvasivem Blasenkrebs ist eine Chemotherapie mit Cisplatin ungeeignet. Bei ihnen sprechen medizinische Gründe dagegen, beispielsweise:

• ein schlechter Allgemeinzustand und/oder Begleiterkrankungen
• der Harn kann wegen der Erkrankung nicht abfließen
• die Funktion der Nieren ist eingeschränkt
• der obere Harntrakt ist chronisch entzündet

Für sie kann im Anschluss an die Blasenentfernung eine Immuntherapie infrage kommen. Dafür zugelassen ist der sogenannte Immun-Checkpoint-Hemmer Nivolumab. Voraussetzung für die Immuntherapie ist, dass die Tumorzellen vermehrt den Biomarker PD-L1 auf ihrer Oberfläche tragen. Das untersuchen die Ärzte vorab im Rahmen der Diagnostik.

• Wichtig zu wissen: Eine Immuntherapie vor der Entfernung der Blase durchzuführen, hat sich in Studien bislang als nicht wirksam erwiesen.

Als Alternative zur Entfernung der Blase (Zystektomie) können Patientinnen und Patienten auch so behandelt werden, dass die Blase erhalten bleibt. Fachleute sprechen von einer "blasenerhaltenden Therapie". Patientinnen und Patienten bekommen dafür 3 verschiedene Therapien miteinander kombiniert:

• ein oberflächliches Abtragen des Tumors (TUR-B) und im Anschluss
• eine Chemotherapie gleichzeitig mit einer Strahlentherapie

Die blasenerhaltende Behandlung kann zu einer vollständigen Heilung führen, sie gilt jedoch insgesamt als belastend.

Wie ist die Wirksamkeit im Vergleich zu einer Zystektomie? Bisher wurde in keinen Studien die Wirksamkeit einer vollständigen Blasenentfernung direkt mit einer blasenerhaltenden Therapie verglichen. Indirekte Vergleiche von Studien, die diese Therapien einzeln untersucht haben, lassen jedoch vermuten: Abhängig von der Erkrankungssituation sind beide Behandlungsansätze gleich wirksam.

Transurethrale Resektion der Blase (TUR-B)

Bei der sogenannten transurethralen Elektroresektion von Blasengewebe (TUR-B) entfernt die Urologin oder der Urologe den Blasentumor möglichst vollständig mit einer Elektroschlinge durch die Harnröhre. Dieses Verfahren wird auch bei Patientinnen und Patienten mit oberflächlichen Blasentumoren eingesetzt.

Strahlentherapie und Chemotherapie kombiniert

2 bis 4 Wochen nach der TUR-B bekommen die Patienten eine Kombination aus Strahlen- und Chemotherapie (Radiochemotherapie).

Die Chemo-Medikamente (Zytostatika) machen den Blasentumor gegenüber einer Bestrahlung empfindlicher.

Die Chemotherapie erhalten Betroffene über einen Tropf in die Vene. Sir wirkt im ganzen Körper. Als Wirkstoff kommt entweder Cisplatin oder eine Kombination von 5-Fluoruracil und Mitomycin C infrage.

So wird der Behandlungserfolg kontrolliert

Entweder schon während der Radiochemotherapie oder nach Abschluss der blasenerhaltenden Therapie kontrollieren die Ärzte den Therapieerfolg.

Dafür entnehmen sie bei einer erneuten Blasenspiegelung Gewebeproben und lassen sie unter dem Mikroskop untersuchen. Denn: Auch, wenn die Schleimhaut an der Stelle des ursprünglichen Tumors bei der Spiegelung unauffällig erscheint, schließt das Tumorreste in der Tiefe nicht sicher aus.

• Ist unter dem Mikroskop kein Resttumor mehr erkennbar, erhalten Betroffene im weiteren Verlauf eine lebenslange Nachsorge mit Kontroll-Blasenspiegelungen.
• Ist mikroskopisch ein Resttumor nachweisbar, empfehlen Fachleute, die Blase nun doch sicherheitshalber komplett zu entfernen. Das Fachwort dafür heißt "Salvage-Zystektomie" (salvage engl. für "Rettung"). Eine Heilung ist dann immer noch möglich, allerdings können mehr Komplikationen auftreten, als wenn die Blase direkt entfernt worden wäre.

Hat der Blasenkrebs bei Patientinnen oder Patienten gestreut, versuchen die Ärzte, das Fortschreiten der Tumorerkrankung hinauszuzögern und Beschwerden zu lindern. Eine Heilung ist dann nicht mehr möglich. Fachleute sprechen von einer palliativen Therapie.

Systemische Krebstherapie: Chemotherapie und Immuntherapie

Hat die Patientin oder der Patient Metastasen, setzen Ärzte Krebsmedikamente ein, die im ganzen Körper wirken – eine sogenannte systemische Therapie. Infrage kommen eine Chemotherapie oder eine Immuntherapie.

Unterstützende Behandlung und palliative Versorgung

Auch wenn keine Therapie mehr gegen Blasenkrebs wirkt, gibt es für Patientinnen und Patienten weitere Behandlungsmöglichkeiten.

Dann sind die Ziele,

• Beschwerden der Krebserkrankung zu lindern, wie beispielsweise Schmerzen.
• Belastungen zu vermeiden: Es finden keine weiteren Behandlungen mehr statt, die das Tumorwachstum bremsen, aber schwere Nebenwirkungen haben.
• Unterstützung zu bieten: Sowohl den Patientinnen und Patienten als auch ihren Angehörigen kann eine pflegerische und psychosoziale Begleitung helfen.