Bestrahlung bei Brustkrebs

Bei der Strahlentherapie wird mit energiereichen Strahlen behandelt: Die Strahlen schädigen Tumorzellen so stark, dass sie absterben. Gesunde Zellen reagieren weniger empfindlich. Sie können die Schäden weitgehend "reparieren".
Die Strahlentherapie oder auch "Radiotherapie" ist eine lokale Therapie: Sie wirkt nur dort, wohin die Strahlen tatsächlich treffen. Heute lässt sich der Strahlengang durch moderne Techniken sehr zielgenau ausrichten. Schwere Nebenwirkungen sind selten geworden.

Für viele Frauen mit Brustkrebs ist die Strahlenbehandlung ein wichtiger Teil des Behandlungskonzeptes. Sie ersetzt andere Verfahren nicht, sondern ergänzt sie:

• Sie kann zusätzlich zur Operation eingesetzt werden, um das Rückfallrisiko zu senken. Besonders wichtig ist dies nach brusterhaltender Therapie. Nach einer Mastektomie, der Abnahme der gesamten Brust, kann man je nach Situation darauf verzichten. Auch bei Frauen mit Vor- und Frühformen von Brustkrebs hängt die Entscheidung für oder gegen eine Nachbestrahlung nach der Operation vom individuellen Nutzen ab.
  Bestrahlt wird die gesamte erkrankte Brust oder nur ein Teilbereich, je nach Situation auch Lymphknoten in der Achselhöhle oder unter dem Schlüsselbein. So sollen dort eventuell versteckte Tumorzellen abgetötet werden, die zu einem erneuten Tumorwachstum führen könnten. Diese Bestrahlung ist Teil der "adjuvanten", begleitenden Therapie.
  Weitere adjuvante Verfahren sind – je nach persönlicher Krankheitssituation – eine Anti-Hormontherapie, eine Chemotherapie oder zielgerichtete Medikamente.
• Eine Bestrahlung kommt auch für Patientinnen mit einem Rückfall infrage, wenn der Krebs noch auf den Bereich der betroffenen Brust begrenzt ist. Ob und wie man bestrahlt werden kann, hängt allerdings von der persönlichen Situation ab: unter anderem davon, ob nach der ersten Behandlung schon eine Strahlentherapie im gleichen Bereich erfolgt war. Eine Rolle spielt aber auch, ob der neue Tumor wieder operiert werden kann.
• Ist die Erkrankung bereits fortgeschritten, kann eine Bestrahlung ebenfalls helfen, insbesondere bei Knochenmetastasen: Die Strahlentherapie lindert Schmerzen und macht die betroffenen Knochen wieder stabiler.
  Auch Metastasen in anderen Geweben und Organen reagieren nicht selten auf Bestrahlung. Für Frauen mit  Tumoren in Leber, Haut oder anderen Organen stehen jedoch auch andere Therapieverfahren zur Verfügung: Was jeweils besser ist – eine Bestrahlung, Chemotherapie, die Behandlung mitweiteren Medikamenten oder eine Kombination – hängt von der individuellen Situation ab. Eine Heilung lässt sich durch die Bestrahlung von Metastasen jedoch nicht erzielen.

Wie wird die Behandlung geplant? Die behandelnden Ärzte erstellen anhand der Befunde einen individuellen Bestrahlungsplan. Daran beteiligt sind meist noch weitere Spezialisten, vor allem Physiker und technische Assistenten.
Sie berechnen, welche Strahlendosis den größtmöglichen Nutzen bei möglichst wenigen Nebenwirkungen hat.

Diese Strahlendosis wird in der physikalischen Einheit Gray angegeben, abgekürzt Gy.

Die Ärzte klären, wie groß das Strahlenfeld jeweils sein sollte. Wichtig ist außerdem zu bestimmen, aus welcher Richtung am besten bestrahlt wird, um gesunde Organe und Gewebe möglichst wenig zu durchstrahlen. Dazu nutzen sie bildgebende Verfahren, beispielsweise eine Computertomographie.

Außerdem ziehen die Ärzte bei der Planung Daten aus medizinischen Leitlinienempfehlungen und bei Bedarf auch aktuellen Studien heran:
Welche zeitliche "Taktung", welche Dosis hat bei großen Gruppen von Patientinnen in der gleichen Situation die besten Ergebnisse erbracht?
Solche Leitlinien sind eine Zusammenfassung der aktuell vorliegenden wissenschaftlichen und medizinischen Erkenntnisse. Sie liegen zur Behandlung eines Mammakarzinoms in Deutschland von mehreren Fachgesellschaften vor; die Empfehlungen unterscheiden sich in kleinen Details. Trotzdem lässt sich aus diesen Daten gut ableiten, welche Bestrahlung für eine Frau am besten geeignet ist. 

Während der Behandlung wird der Plan immer wieder überprüft und bei Bedarf an die aktuelle Situation angepasst.

Bei einer Bestrahlung nach der Brustkrebsoperation wird man meist von außen durch die Haut bestrahlt.
Diese sogenannte perkutane Strahlentherapie ist heute dank verschiedener technischer Verbesserungen präziser und verträglicher als früher.
In Studien und häufig auch schon im klinischen Alltag werden weitere Verfahren erprobt, die eine Bestrahlung noch gezielter machen sollen.

• Wie lange der Bestrahlungstermin tatsächlich dauert, hängt von der notwendigen Vor- und Nachbereitung ab: der Besprechung mit den Ärzten, letzten Berechnungen und der genauen Ausrichtung des Strahlengeräts.

Die eigentliche Bestrahlung nimmt meist nicht viel Zeit in Anspruch: Sie dauert in der Regel nur wenige Sekunden. Man liegt dabei in der Regel auf dem Rücken auf einer Liege oder einer Art Tisch.

Wie wird sichergestellt, dass jedes Mal der gleiche Bereich bestrahlt wird? Die Begrenzung des Strahlenfelds wird meist auf die Haut aufgezeichnet. Diese Markierungen dürfen nicht abgewaschen werden. Bei Frauen, die brusterhaltend operiert werden, kann der Chirurg außerdem einen kleinen Clip oder eine Art Klammer einlegen, um den Bereich des entfernten Tumors für die spätere Bestrahlung zu markieren.
Auch eine Lagerungshilfe ist möglich, etwa eine Art Kissen oder bei Bedarf auch eine Fixierung: Dadurch soll erreicht werden, dass man sich nicht unfreiwillig bewegt. Der zu bestrahlende Bereich soll sich während der Sitzung nicht versehentlich verschieben.

Wie viele Bestrahlungen, welche Dosis und welche Form der Therapie bekommt man? Das lässt sich nicht pauschal sagen. Die Art der Strahlentherapie hängt von der individuellen Situation ab, und davon, was mit der Bestrahlung erreicht werden soll. Daher können nur die einbezogenen Ärzte verlässliche Aussagen dazu machen.

Fraktionierung
Die gesamte notwendige erhält man nicht auf einmal. Sie wird normalerweise auf mehrere wöchentliche Bestrahlungstermine verteilt, über mehrere Wochen. Der Fachbegriff dafür lautet Fraktionierung. So wird das Risiko von Nebenwirkungen gering gehalten: Die Einzeldosis ist nicht so hoch, dass es zu schweren Gewebeschäden kommt. Für Tumorzellen reicht die Pause zwischen den Bestrahlungen jedoch nicht aus, um sich zu erholen, anders als für gesundes Gewebe.

Hypofraktionierte Bestrahlung
Ist keine Bestrahlung der Lymphabflusswege notwendig? Dann empfehlen Fachleute die sogenannte hypofraktionierte Bestrahlung. Dabei wird die gesamte Strahlendosis in weniger Fraktionen aufgeteilt. Die Einzeldosis ist höher, dafür die Gesamtdosis niedriger, und die Behandlungszeit verkürzt sich.

Boost-Bestrahlung
Wurde brusterhaltend operiert, richten die Ärzte zusätzlich eine höhere Dosis auf den Bereich des entfernten Tumors, "das Tumorbett". Diese Konzentration wird als "Boost" bezeichnet. Sie ist bei vielen, aber nicht allen Frauen notwendig, abhängig vom Rückfallrisiko.

Alleinige Partialbrustbestrahlung
Bei der Teilbestrahlung der Brust wird nur der Teil der Brust bestrahlt, in dem der Tumor lag. Bei dieser Form der Therapie wird in der Regel über einen kürzeren Zeitraum, aber mit höheren Einzeldosen bestrahlt.
Eine mögliche Form der Teilbrustbestrahlung ist die sogenannte interstitielle Brachytherapie. Dabei werden Schläuche (Katheter) direkt in das Tumorbett und einen Sicherheitssaum gelegt, die mit radioaktiven Substanzen beladen werden. Die Katheter werden entweder schon während der Brustoperation oder in einem zweiten Eingriff unter örtlicher Betäubung eingesetzt.
Die Teilbrustbestrahlung kann bei Betroffenen mit geringem Rückfallrisiko die Nachbestrahlung der ganzen Brust ersetzen. Außerdem kann sie bei manchen Frauen mit höherem Rückfallrisiko infrage kommen, wenn medizinische Gründe gegen die Behandlung der gesamten Brust sprechen.

Intraoperative Bestrahlung (IORT)
Die Bestrahlung noch während der Operation ermöglicht eine einmalige Bestrahlung, die gezielt auf den tatsächlich betroffenen Bereich der Brust gerichtet wird. Sie kann alternativ zur Boost-Bestrahlung eingesetzt werden. Damit kann die Nachbehandlung für Betroffene verkürzt werden.

Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT)
Eine besonders genaue Form der Strahlentherapie ist die sogenannte intensitätsmodulierte Bestrahlung, abgekürzt IMRT.
Bei dieser Methode treffen die Strahlen den eigentlichen Bestrahlungsbereich sehr genau. Das gesunde Gewebe, durch das hindurch "gestrahlt" werden muss, soll jedoch weitgehend geschont werden. Wie wird diese Schonung erreicht? Die Einstrahlrichtung wird immer wieder geändert. Der Strahlengang läuft immer durch den Tumor, aber jedes Mal durch anderes gesundes Gewebe: Nur im Zielgebiet wird die höchste Dosis erreicht.
Die IMRT ist vor allem ein wichtiges Verfahren für Frauen, bei denen sich die Mitbestrahlung zum Beispiel von Herz oder Lunge anders nicht vermeiden lässt.

Bei Frauen mit Vor- und Frühformen von Brustkrebs galt eine Nachbestrahlung noch vor einigen Jahren als nicht notwendig. Heute weiß man, dass auch Patientinnen mit DCIS, einem duktalen In-situ-Karzinom, eine Bestrahlung etwas nützen kann: Wenn brusterhaltend operiert wurde, sinkt ihr Risiko für einen Rückfall im verbleibenden Gewebe, für ein sogenanntes Lokalrezidiv. Auf die Wahrscheinlichkeit einer langfristigen Heilung hat die Nachbestrahlung jedoch vermutlich keinen zusätzlichen Einfluss.

Ähnlich sieht es für Frauen mit Tumoren aus, die nur durch eine Mastektomie vollständig entfernt werden konnten, eine Abnahme der gesamten Brust. War der Tumor groß? Waren viele Lymphknoten befallen? Oder konnte auch durch eine Mastektomie nicht alles Krebsgewebe entfernt werden? Dann raten Ärzte heute dazu, die Brustwand bestrahlen zu lassen: Die Wahrscheinlichkeit steigt, kein Lokalrezidiv zu bekommen. Auch das Risiko für Fernmetastasen sinkt durch die Strahlentherapie.

Kann eine Frau brusterhaltend operiert werden (abgekürzt BET für Brust-erhaltende Therapie)?
Dann ist die Bestrahlung danach heute Standard: Beide Therapien kombiniert bieten die gleiche Sicherheit wie die Amputation der ganzen Brust. Dies haben sehr viele und qualitativ hochwertige wissenschaftliche Studien gezeigt.

Kann eine Bestrahlung bei fortgeschrittener Brustkrebserkrankung helfen? Das hängt davon ab, wie und wohin sich die Erkrankung ausgebreitet hat. Man unterscheidet ein sogenanntes Lokalrezidiv von einer metastasierten Erkrankung, bei der Tumorzellen in andere Gewebe und Organe eingewandert sind:

Lokalrezidiv: Hat eine Frau erneut einen Tumor im Bereich der Brust oder der Achsel entwickelt, und kann dieses Lokalrezidiv nicht noch einmal operiert werden? Oder lässt sich nicht alles Tumorgewebe chirurgisch entfernen? Dann bietet unter Umständen eine Strahlentherapie eine Möglichkeit, das Krebswachstum weiter in Schach zu halten.
In dieser Situation ist die Strahlentherapie allerdings nur für die wenigsten Frauen die alleinige Behandlung: Zur Bestrahlung kommen für die meisten Betroffenen entweder eine Chemotherapie und/oder antihormonelle Medikamente hinzu. Wenn das Tumorgewebe darauf anspricht, werden auch zielgerichtete Arzneimittel, etwa Antikörper, eingesetzt.

Fernmetastasen: Bei Knochenmetastasen kann die Strahlentherapie dazu beitragen, dass sich der betroffene Knochen wieder stabilisiert. Dies dauert allerdings meist einige Wochen. Die Bestrahlung kann jedoch relativ schnell Schmerzen lindern, die durch Tumorabsiedelungen in die Knochen entstehen. Ergänzend erhalten die meisten Patientinnen noch Medikamente, die in den Knochenstoffwechsel eingreifen.

Eine Bestrahlung kann auch bei Lebermetastasen eingesetzt werden. Ob sie infrage kommt, hängt allerdings von der jeweiligen Situation ab. Bei manchen Frauen ist es sinnvoller, Medikamente einzusetzen, die im ganzen Körper wirken. Bei anderen kommen eventuell noch gezieltere Verfahren infrage, um Lebermetastasen zu zerstören. Unter Umständen können auch mehrere Verfahren kombiniert werden.

Leidet eine Frau unter Metastasen in Weichteilen, Gehirn oder Haut, kann eine Bestrahlung ebenfalls das Tumorwachstum zurückdrängen. Frauen in dieser Situation erhalten jedoch meist noch weitere Therapieverfahren.

Bei fortgeschrittenem Brustkrebs gilt auf jeden Fall: Die Behandlung wird individuell an die Situation angepasst. Wichtig ist auch die Lebensqualität: Bestrahlungsformen mit hohem Risiko für belastende Nebenwirkungen kommen eher nicht infrage.
Wie hoch die Strahlendosis sein sollte, wie viele Einzelbestrahlungen notwendig sind, und welche Technik am besten wirkt, können daher nur die behandelnden Ärzte genau einschätzen. Sie prüfen individuell auch, mit welchen anderen Behandlungsmöglichkeiten sich die Bestrahlung am besten kombinieren lässt.

Die Strahlentherapie kann durch moderne Techniken heute genau dosiert und vor allem zielgenau auf den zu bestrahlenden Bereich gerichtet werden. Die Strahlentherapeuten versuchen dabei, gesundes Gewebe so weit wie möglich zu schonen.
Nebenwirkungen treten daher heute seltener und schwächer auf als früher. Dennoch lassen sie sich nicht bei jeder Patientin vermeiden. 

• Wie hoch das Risiko ist, hängt von der individuellen Krankheitssituation, von der Art der Bestrahlung und auch von der persönlichen Konstitution ab. Daher sollte man als Patientin auf jeden Fall mit den behandelnden Strahlentherapeuten über mögliche Nebenwirkungen und eventuelle Langzeitfolgen sprechen.

Allgemeine Informationen über die Nebenwirkungen einer Bestrahlung zur Krebstherapie hat der Krebsinformationsdienst in seinem Text Strahlentherapie und Nuklearmedizin: Anwendungen und Nebenwirkungen zusammengestellt.